O que decide a resposta

"Bactérias que estão entre as mais frequentemente encontradas/isoladas na apendicite aguda perfurada." A flora da apendicite complicada reflete o microbioma do cólon: uma infecção polimicrobiana mista, na qual o bacilo Gram-negativo aeróbio/facultativo mais frequente é a Escherichia coli e o anaeróbio estrito predominante é o Bacteroides fragilis.

Raciocínio clínico

A luz do apêndice cecal é colonizada pela microbiota entérica típica do trato gastrointestinal inferior. Quando ocorre obstrução luminal (por fecalito, hiperplasia linfoide ou neoplasia), há proliferação bacteriana em meio fechado.

Conforme a isquemia transmural progride e culmina em perfuração, esses microrganismos extravasam para a cavidade peritoneal. O padrão microbiológico é invariavelmente misto (aeróbios e anaeróbios).

Entre os isolados aeróbios/facultativos, Escherichia coli lidera as culturas em mais de 70-80% dos casos. Entre os anaeróbios, o grupo Bacteroides fragilis responde pela grande maioria dos isolamentos, seguido por Peptostreptococcus e Pseudomonas em menor proporção.

Por que acontece

A obstrução luminal gera estase e queda da tensão de oxigênio tecidual, criando um microambiente favorável para a replicação rápida de enterobactérias e, subsequentemente, a expansão massiva de anaeróbios estritos. A necrose de parede permite a invasão tecidual e o extravasamento dessa flora mista colônica para o peritônio.

Conduta

Na apendicite aguda perfurada (complicada), o tratamento envolve apendicectomia de urgência associada a antibioticoterapia com cobertura contra Gram-negativos entéricos e anaeróbios.

Os esquemas empíricos clássicos recomendados (Diretrizes da Surgical Infection Society / IDSA) incluem:

• –Ceftriaxona 1 g a 2 g IV a cada 24 h + Metronidazol 500 mg IV a cada 8 h; ou
• –Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + Metronidazol 500 mg IV a cada 8 h; ou
• –Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6-8 h (para casos graves ou sepse intra-abdominal).

Duração do antibiótico: manter por 4 a 5 dias pós-operatórios se houver controle adequado do foco infeccioso, sem necessidade de estender por 10-14 dias na ausência de coleções residuais.

Como isso cai nas provas

A microbiologia do abdome agudo inflamatório é cobrada como base teórica para a escolha da antibioticoterapia. Duas confusões recorrentes, com o discriminador:

• –Diverticulite aguda: compartilha exatamente a mesma flora mista (E. coli e B. fragilis), porém o discriminador clínico é a faixa etária mais avançada e a topografia da dor em fossa ilíaca esquerda.
• –Colangite aguda: também envolve Gram-negativos entéricos (E. coli, Klebsiella), mas os anaeróbios têm papel secundário, sendo obrigatória a cobertura apenas quando há manipulação prévia de via biliar ou anastomose biliodigestiva.