O que decide a resposta

"Possui uma lesão pigmentada em região da mão esquerda de, aproximadamente, 1 cm" em paciente de alto risco. Diante de qualquer suspeita clínica de melanoma, a abordagem inicial obrigatória é o diagnóstico histopatológico por biópsia excisional com margens mínimas de 1 a 2 mm, seguida de síntese primária da pele com fio inabsorvível (como náilon ou polipropileno).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta fatores de risco clássicos (fototipo baixo e história familiar) e uma lesão pigmentada suspeita de 1 cm em extremidade.

O erro mais comum nesse cenário é tentar tratar o melanoma antes de confirmá-lo: nunca se realiza ressecção com ampliação de margens (1 cm ou 2 cm) no primeiro tempo cirúrgico, pois a margem definitiva depende exclusivamente da espessura tumoral microestadiada pelo índice de Breslow.

A biópsia incisional (punch ou fuso parcial) fica restrita a lesões excessivamente extensas ou localizações nobres em que a excisão completa geraria grande deformidade prévia à confirmação diagnóstica. Como a lesão tem 1 cm no dorso/palma da mão, a biópsia excisional completa com margens estreitas é perfeitamente factível e mandatória. Para a pele, o fechamento deve ser feito com fio inabsorvível em pontos simples, permitindo a retirada posterior dos pontos sem reação inflamatória tecidual.

Por que acontece

A excisão com margens estreitas preserva a drenagem linfática original para eventual biópsia de linfonodo sentinela e fornece a peça íntegra para a determinação do índice de Breslow.

A retirada parcial pode subestimar a profundidade tumoral caso a área mais espessa da neoplasia não seja incluída na amostra.

Conduta

Conforme as diretrizes do NCCN 2024 e do Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM), a conduta diagnóstica padrão é a biópsia excisional com margem de 1 a 2 mm englobando todo o tecido celular subcutâneo subjacente.

O fechamento de pele deve ser realizado preferencialmente com náilon monofilamentar (inabsorvível), com pontos simples separados.

O que NÃO fazer: nunca realizar ampliação de margem terapêutica prévia (como 1 cm ou 2 cm) sem o laudo histopatológico definitivo, e nunca utilizar fios absorvíveis na camada superficial da pele, pois aumentam a reação inflamatória e o risco de deiscência/cicatriz inestética.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como escolha de conduta diagnóstica inicial versus ampliação terapêutica tardia. Principais confusões conceituais:

• –Carcinoma Basocelular ou Espinocelular: em tumores não melanocíticos ou lesões benignas, margens maiores ou biópsias incisionais podem ser aceitas sem prejuízo ao estadiamento sentinela; no melanoma, a regra de ouro inicial é sempre biópsia excisional com margem estreita (1 a 2 mm).
• –Ampliação definitiva de margem: 0,5 cm para melanoma in situ, 1 cm para Breslow ≤ 1 mm, 1 a 2 cm para Breslow 1,01 a 2 mm, e 2 cm para Breslow > 2 mm. Essas medidas só se aplicam após o resultado do anatomopatológico.