O que decide a resposta

"Uma paciente gestante de 25 semanas apresenta dor em região de flanco direito há 1 dia, associada a náuseas e vômitos." O útero gravídico desloca o ceco e o apêndice cefálica e lateralmente no segundo e terceiro trimestres, fazendo com que a dor da apendicite se manifeste no flanco direito ou no hipocôndrio direito, e não na fossa ilíaca direita típica.

O exame inicial de escolha é a ultrassonografia de abdome, segura e sem radiação ionizante.

Raciocínio clínico

Apendicite aguda é a causa não obstétrica mais comum de abdome agudo cirúrgico na gestação. Aos 6 meses (25 semanas), o fundo uterino atinge a altura da cicatriz umbilical e empurra as alças intestinais e o apêndice para cima e para a direita.

O leucograma de 11.500/mm³ é fisiológico na gestação (onde a contagem normal chega a 12.000–15.000/mm³), não servindo isoladamente para confirmar nem descartar infecção.

No diagnóstico diferencial, a colecistite aguda dá dor em hipocôndrio direito clássica com sinal de Murphy positivo. A dor do ligamento redondo é uma dor em pontada, autolimitada, sem náuseas importantes ou vômitos refratários. Já a pielonefrite cursa com febre alta e punho-percussão lombar dolorosa (sinal de Giordano).

Por que acontece

O crescimento progressivo do útero ao longo da gravidez desloca mecanicamente o ceco e o apêndice cecal no sentido crânio-lateral, afastando o apêndice da fossa ilíaca direita e aproximando-o do flanco e do rebordo costal direito.

Além disso, a distensão da parede abdominal pelo útero reduz o contato peritoneal e amortece os sinais clássicos de irritação peritoneal, como a descompressão brusca.

Conduta

A investigação inicial mandatória é a ultrassonografia abdominal com compressão graduada (guidelines WSES 2020 e ACR).

Caso a ultrassonografia seja inconclusiva ou o apêndice não seja visualizado, o exame de escolha subsequente é a ressonância magnética de abdome (sem contraste à base de gadolínio). A tomografia computadorizada é reservada apenas para locais onde a ressonância não estiver disponível e a dúvida diagnóstica persistir.

O que NÃO fazer: não solicitar tomografia computadorizada como próximo passo imediato após a ultrassonografia sem antes considerar a ressonância, para evitar radiação ionizante fetal desnecessária. Confirmado o diagnóstico, a apendicectomia (preferencialmente laparoscópica) deve ser realizada sem demora.

Como isso cai nas provas

Apendicite na gestante é cobrada sob três tópicos principais: topografia atípica da dor, método de imagem e interpretação laboratorial:

• –Colecistite aguda: manifesta-se tipicamente com sinal de Murphy positivo e dor pós-prandial no hipocôndrio direito, enquanto na apendicite na gestação a dor surge sem relação alimentar e sem Murphy.
• –Leucocitose fisiológica da gestação: valores entre 10.000 e 15.000/mm³ são normais no segundo/terceiro trimestres; o discriminador inflamatório real é o desvio à esquerda com formas jovens (bastonetes > 6%) ou a clínica progressiva.
• –Escolha do método de imagem: USG sempre primeiro; se inconclusiva, ressonância magnética (e não TC).