O que decide a resposta

"Após 6 semanas, passou a notar dor abdominal persistente, saciedade precoce, náusea e perda de peso" associada a "uma lesão cística de aproximadamente 8 cm em cauda do pâncreas, em contato com a parede gástrica". O tempo de evolução superior a 4 semanas após pancreatite aguda define coleção encapsulada (pseudocisto pancreático), e a presença de sintomas compressivos em lesão adjacente ao estômago indica intervenção por drenagem endoscópica transgástrica (cistogastrostomia endoscópica).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma complicação tardia da pancreatite aguda. Pela Classificação de Atlanta revisada, coleções líquidas homogêneas sem necrose que persistem por mais de 4 semanas e formam parede fibrosa/tecido de granulação bem delimitada são classificadas como pseudocistos pancreáticos.

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

• –Coleção líquida peripancreática aguda (APFC): ocorre nas primeiras 4 semanas de pancreatite intersticial edematosa, sem parede definida. Eliminada pelo tempo de 6 semanas e pela presença de cápsula.
• –Necrose encapsulada (walled-off necrosis - WON): decorre de pancreatite necrotizante e contém debris sólidos/necróticos no interior. O enunciado especifica lesão cística pura homogênea.
• –Neoplasia cística mucinosa ou IPMN: lesões primárias que não dependem do evento prévio de pancreatite aguda com evolução temporal típica, embora possam inflamar secundariamente.

O pseudocisto assintomático pode ser acompanhado clinicamente. Porém, este paciente apresenta sintomas claros de efeito de massa (saciedade precoce por compressão gástrica, perda de peso e náuseas) e diâmetro expressivo (8 cm). Como a lesão está aderida/em íntimo contato com a parede gástrica, o acesso ideal, minimamente invasivo e de escolha hoje é a drenagem interna guiada por ecoendoscopia (eco-EDA).

Por que acontece

O pseudocisto se forma após a rotura de um ducto pancreático ou extravasamento enzimático durante a inflamação aguda. Como não há epitélio verdadeiro revestindo a cavidade (daí o prefixo pseudo), o organismo delimita o líquido rico em amilase com uma parede rica em tecido conjuntivo e colágeno ao longo de 4 a 6 semanas.

Conduta

A conduta de escolha para pseudocisto pancreático sintomático aderido à parede do trato gastrointestinal alto é a drenagem endoscópica transmural (cistogastrostomia ou cistoduodenostomia), preferencialmente guiada por ecoendoscopia, com colocação de próteses plásticas duplo pigtail ou próteses metálicas autoexpansíveis de aposição luminal (LAMS).

O que NÃO fazer:

• –Não indicar antibioticoterapia empírica (como meropenem): o pseudocisto é uma coleção estéril; antibiótico é restrito a infecção comprovada (febre, leucocitose, gás na coleção).
• –Não indicar laparotomia aberta de rotina como primeira escolha: a cirurgia aberta fica reservada para falha endoscópica, coleções não acessíveis por ecoendoscopia ou anatomia desfavorável.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como questão de conduta diante de complicações da pancreatite aguda ou diagnóstico diferencial das coleções peripancreáticas (Classificação de Atlanta). Duas confusões clássicas:

• –Necrose encapsulada (walled-off necrosis - WON): também ocorre após 4 semanas, mas decorre de pancreatite necrotizante e apresenta debris heterogêneos/sólidos no interior, enquanto o pseudocisto é fluido homogêneo.
• –Neoplasias císticas pancreáticas (ex.: cistoadenoma mucinoso): cistos com septos, nódulos murais ou calcificações que não têm história clara prévia de pancreatite e cuja conduta pode ser ressecção cirúrgica direta, não simples drenagem interna.