O que decide a resposta

A soma dos pontos da classificação de Child-Pugh fecha a questão: Bilirrubina 2,5 mg/dL (2 pontos) + Albumina 2,6 g/dL (3 pontos) + Tempo de protrombina prolongado em 2 segundos (1 ponto) + Ascite ausente (1 ponto) + Encefalopatia ausente (1 ponto) = 7 pontos, o que define Child-Pugh B com sobrevida intermediária (mortalidade cirúrgica em torno de 30% e sobrevida em 1 ano de aproximadamente 80%).

Raciocínio clínico

Para estratificar o risco cirúrgico e o prognóstico do paciente cirrótico, avaliamos os cinco parâmetros clássicos do escore de Child-Pugh (mnemônico BATER: Bilirrubina, Albumina, TP/INR, Encefalopatia, Ascite):

• –Bilirrubina: 2,5 mg/dL (faixa de 2,0 a 3,0 mg/dL) → 2 pontos
• –Albumina: 2,6 g/dL (menor que 2,8 g/dL) → 3 pontos
• –Alargamento do TP: 2 segundos (menor que 4 segundos de prolongamento ou INR < 1,7) → 1 ponto
• –Ascite: ausente → 1 ponto
• –Encefalopatia hepática: ausente → 1 ponto

A soma totaliza 7 pontos. Pelos intervalos de corte:

• –Child-Pugh A: 5 a 6 pontos (doença bem compensada, sobrevida alta)
• –Child-Pugh B: 7 a 9 pontos (comprometimento funcional significativo, sobrevida intermediária)
• –Child-Pugh C: 10 a 15 pontos (doença descompensada, sobrevida baixa)

Com 7 pontos, o paciente é classificado como Child-Pugh B, associado a prognóstico e sobrevida intermediários.

Por que acontece

A disfunção hepatocelular crônica reduz a capacidade de conjugação/excreção biliar (aumentando a bilirrubina) e a síntese proteica (reduzindo albumina e fatores de coagulação dependentes de vitamina K). A soma desses déficits reflete a perda de reserva funcional do parênquima hepático frente a estresses metabólicos ou cirúrgicos.

Conduta

Para pacientes classificados como Child-Pugh B candidatos a ressecção hepática ou cirurgias abdominais de grande porte, a indicação cirúrgica deve ser extremamente cautelosa devido à morbimortalidade perioperatória moderada a alta (risco de descompensação com ascite refratária, insuficiência hepática e óbito).

O manejo exige otimização clínica pré-operatória rigorosa, cálculo complementar do MELD (focado em bilirrubina, creatinina e INR) e avaliação da presença de hipertensão portal clinicamente significativa (medida pelo gradiente de pressão venosa hepática ou presença de varizes/plaquetopenia).

O que NÃO fazer: não indicar cirurgias eletivas de grande porte sem antes tentar compensar déficits nutricionais e coagulopatia, e contraindicar ressecções hepáticas extensas se houver hipertensão portal grave associada a Child B.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado de forma direta por meio do cálculo numérico dos parâmetros de Child-Pugh ou na escolha de condutas perioperatórias baseadas na classe (A, B ou C).

• –Escore de Child-Pugh vs. Escore MELD: Child-Pugh usa 5 variáveis clínicas e laboratoriais (inclui ascite e encefalopatia, subjetivas); MELD usa apenas variáveis laboratoriais objetivas (Bilirrubina, INR, Creatinina, e recentemente Sódio) para priorização em fila de transplante.
• –Child-Pugh A vs. Child-Pugh C na indicação cirúrgica: Child A tolera bem a maioria das cirurgias eletivas; Child C contraindica qualquer cirurgia eletiva não transplante.