O que decide a resposta

"Medicação osteoformadora indicada no tratamento da osteoporose de alto o muito alto risco de fraturas." O termo osteoformadora (anabólica) define a resposta imediatamente, pois todas as outras alternativas trazem exclusivamente medicações antirreabsortivas. Dentre as opções, apenas a teriparatida estimula a formação óssea ativa.

Raciocínio clínico

O arsenal terapêutico da osteoporose é dividido primariamente em duas classes mecanicistas: os antirreabsortivos e os osteoformadores (ou anabólicos).

Os antirreabsortivos reduzem a atividade e a diferenciação dos osteoclastos. Nesta classe entram os bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrônico), o anticorpo monoclonal anti-RANKL (denosumabe) e os moduladores seletivos do receptor de estrogênio/SERMs (raloxifeno). Eles estabilizam a matriz e evitam perdas adicionais, mas não constroem osso novo de maneira substancial.

Os agentes osteoformadores, representados classicamente pela teriparatida (análogo recombinante do PTH humano 1-34), estimulam diretamente a proliferação e a sobrevida dos osteoblastos. Estão indicados de primeira linha nos pacientes com osteoporose de muito alto risco de fratura (escore T ≤ -3,0, fraturas vertebrais múltiplas ou recentes, ou falha terapêutica prévia).

Por que acontece

A administração intermitente e diária de PTH recombinante ativa os receptores de PTH tipo 1 nos osteoblastos, promovendo sua diferenciação e inibindo sua apoptose antes que haja tempo para amplificar a reabsorção osteoclástica. Cria-se uma "janela anabólica", na qual a formação óssea supera transitoriamente a reabsorção, aumentando a densidade mineral óssea e melhorando a microarquitetura trabecular.

Conduta

A diretriz da AACE 2020 (American Association of Clinical Endocrinology) e o consenso da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) recomendam terapia anabólica inicial para pacientes com osteoporose de muito alto risco.

A dose padrão de teriparatida é de 20 µg por via subcutânea, 1 vez ao dia, por um tempo máximo de 24 meses. Após a conclusão desse período, é obrigatória a transição sequencial para um antirreabsortivo potente (como ácido zoledrônico ou alendronato) para consolidar e manter o ganho de massa óssea obtido.

O que NÃO fazer: nunca prescrever teriparatida para pacientes com hipercalcemia prévia, hiperparatireoidismo primário, doença de Paget óssea, metástases ósseas ou história de radioterapia prévia no esqueleto (risco aumentado de osteossarcoma).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado de forma direta por classificação farmacológica (antirreabsortivo versus anabólico) ou na escolha da conduta diante de fratura vertebral recente na vigência de bisfosfonato.

Principais confusões e seus discriminadores:

• –Bisfosfonatos (alendronato, ácido zoledrônico): são antirreabsortivos que atuam inibindo a farnesil pirofosfato sintase dos osteoclastos; reduzem o remodelamento, mas não formam osso novo ativamente.
• –Denosumabe: é um antirreabsortivo biológico (anticorpo monoclonal anti-RANKL) administrado a cada 6 meses; não é anabólico e exige cautela quanto ao efeito rebote com múltiplas fraturas se for descontinuado sem transição.
• –Romosozumabe: outro agente moderno com efeito dual (predominantemente osteoformador por inibição da esclerostina e levemente antirreabsortivo), contraindicado se houver IAM ou AVC no último ano.