O que decide a resposta

"Monitorar, corrigir possiveis distúrbios hidroeletrolíticos, realizar hidratação vigorosa, iniciar benzodiazepínico e profilaxia para encefalopatia de Wernicke-Korsakoff". O manejo do delirium tremens (DT) é uma emergência médica que exige estabilização clínica ampla: benzodiazepínicos são a primeira linha absoluta, a tiamina previne dano neurológico irreversível antes de qualquer aporte glicosado, e a reposição volêmica e eletrolítica trata as perdas autonômicas intensas.

Raciocínio clínico

O delirium tremens é a forma mais grave da síndrome de abstinência alcoólica, caracterizada por rebaixamento flutuante do nível de consciência, desorientação, alucinações (predominantemente visuais ou táteis/zoopsias) e hiperatividade autonômica exuberante (febre, taquicardia, sudorese profusa, hipertensão).

O diferencial cronológico da abstinência alcoólica é o divisor de águas:

• –Sintomas autonômicos leves a moderados (tremor, sudorese, ansiedade): iniciam entre 6 a 12 horas.
• –Crises convulsivas por abstinência: ocorrem classicamente entre 12 e 48 horas (são autolimitadas e não respondem à fenitoína).
• –Alucinose alcoólica: surge entre 12 e 24 horas, com alucinações nítidas mas com orientação têmporo-espacial e sensório preservados.
• –Delirium tremens: surge tardiamente, entre 48 e 96 horas (2 a 4 dias) após a interrupção ou redução do consumo.

No manejo do DT, antipsicóticos não são primeira escolha porque reduzem o limiar convulsivo e não tratam a fisiopatologia de base. A fenitoína não tem eficácia comprovada em convulsões de etiologia por abstinência.

Por que acontece

O consumo crônico de etanol induz downregulation dos receptores inibitórios GABA-A e upregulation dos receptores excitatórios NMDA (glutamato). Com a suspensão súbita do álcool, perde-se o freio inibitório e instala-se uma tempestade excitatória e adrenérgica no sistema nervoso central.

A hiperidrose e o vômito geram desidratação e hipopotassemia/hipomagnesemia, enquanto a privação nutricional associada à disfunção hepática predispõe à depleção crítica de tiamina (vitamina B1).

Conduta

O tratamento do delirium tremens baseia-se em suporte intensivo e controle farmacológico direcionado (diretriz da American Society of Addiction Medicine - ASAM):

• –Benzodiazepínicos em doses escalonadas e guiadas por sintomas (ex.: diazepam 10 a 20 mg IV a cada 10-15 minutos ou lorazepam 2 a 4 mg IV se disfunção hepática grave) até sedação leve/estabilidade autonômica.
• –Tiamina parenteral (100 a 500 mg IV) administrada antes de infusões com glicose, prevenindo o desencadeamento da Encefalopatia de Wernicke.
• –Ressuscitação volêmica com cristaloides e correção estrita de magnésio e potássio.

O que NÃO fazer: não prescrever fenitoína para profilaxia ou crise de abstinência (ineficaz); não usar neurolépticos isoladamente ou fenotiazínicos de baixa potência (ex.: clorpromazina), pois precipitam hipotensão e diminuem o limiar para crises epilépticas.

Como isso cai nas provas

As questões exploram a linha do tempo da abstinência e as pegadinhas de farmacologia na emergência. As principais confusões são:

• –Alucinose alcoólica vs. Delirium tremens: na alucinose o paciente tem alucinações com sensório claro e orientado (12-24 h); no DT há delirium/rebaixamento da consciência com disautonomia grave (48-96 h).
• –Crise convulsiva da abstinência vs. Epilepsia clássica: a convulsão por abstinência trata-se com benzodiazepínicos; a fenitoína não tem indicação.
• –Sedação com antipsicótico vs. Benzodiazepínico: o antipsicótico (haloperidol) só entra como adjuvante de exceção se houver agitação refratária com doses altas de benzodiazepínicos, nunca como monoterapia de primeira linha.