Homem, 46 anos, hipertenso e etilista, comparece à emergência médica após hematêmese confusão mental aguda. Apresenta-se, ao exame físico, ictérico, confuso, desorientado, sarcopênico e hipotenso. Após estabilização clínica inicial, foi submetido a exames laboratoriais que evidenciaram: INR 3.2; Albumina 1.8 g/dL; Bilirrubinas totais 9.5 mg/dL e Creatinina de 4.2 mg/dL. Assinale a alternativa que NÃO contribui, dentro do caso apresentado, para a classificação de Child-Pugh do paciente.
O INR (ou alargamento do tempo de protrombina) é um dos cinco parâmetros laboratoriais de síntese hepática que compõem o escore de Child-Pugh.
A albumina sérica avalia a capacidade de síntese proteica do fígado e faz parte da pontuação do Child-Pugh (pontuando 1 se > 3,5, 2 se 2,8-3,5 e 3 se < 2,8 g/dL).
As bilirrubinas totais avaliam a função excretora hepática e entram na pontuação de Child-Pugh (pontuando 1 se < 2, 2 se 2-3 e 3 se > 3 mg/dL).
A creatinina é um marcador de função renal fundamental para o cálculo do MELD (Model for End-Stage Liver Disease), mas não faz parte dos critérios de Child-Pugh.
A presença e a gravidade da encefalopatia hepática (graus I a IV de West-Haven) são critérios clínicos obrigatórios na avaliação do Child-Pugh.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Cirrose e Avaliação de Gravidade
O que decide a resposta
A pergunta é direta: "Assinale a alternativa que NÃO contribui, dentro do caso apresentado, para a classificação de Child-Pugh do paciente."
O escore de Child-Pugh-Turcotte é composto por cinco variáveis: Bilirrubina total, Albumina, INR (ou atividade de protrombina), Ascite e grau de Encefalopatia hepática. A creatinina compõe o escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease), não o Child-Pugh.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta cirrose descompensada com hemorragia digestiva alta varicosa provável, encefalopatia e lesão renal aguda associada. Na avaliação prognóstica do cirrótico, utilizamos rotineiramente dois grandes escores:
- –Child-Pugh: avalia reserva funcional hepática e gravidade cirúrgica/clínica. Pontua de 1 a 3 cada um dos 5 parâmetros: Bilirrubina, Albumina, INR, Ascite e Encefalopatia (classes A: 5-6 pontos, B: 7-9 pontos, C: 10-15 pontos).
- –MELD: fórmula logarítmica baseada em dados puramente objetivos para alocação em fila de transplante hepático. Utiliza Bilirrubina, INR e Creatinina (além de Sódio no MELD-Na).
Portanto, a dosagem de creatinina de 4,2 mg/dL é fundamental para o cálculo do MELD e para definir disfunção renal/síndrome hepatorrenal, mas tem peso zero no escore de Child-Pugh.
Por que acontece
O Child-Pugh foi criado na década de 1960 para prever mortalidade cirúrgica em derivações portossistêmicas, selecionando parâmetros puramente hepáticos (síntese, excreção e hipertensão portal clínica). O MELD surgiu décadas depois exatamente para corrigir essa lacuna, incluindo a função renal (creatinina), que é um dos maiores preditores independentes de mortalidade no cirrótico grave.
Conduta
Diante da descompensação com hemorragia e choque, a prioridade imediata é:
- –Estabilização hemodinâmica com cristaloides cautelosos (alvo de PAM ≥ 65 mmHg) e transfusão restritiva de concentrado de hemácias (alvo de Hb entre 7 e 9 g/dL).
- –Terapia farmacológica combinada iniciada antes da endoscopia: vasoconstritor esplâncnico (terlipressina 2 mg IV em bolus a cada 4 horas ou octreotide) + profilaxia antibiótica com ceftriaxona 1 g IV/dia por 7 dias.
- –Endoscopia digestiva alta dentro das primeiras 12 horas para ligadura elástica de varizes.
O que NÃO fazer: infundir volume em excesso ou transfundir plasma/plaquetas para "corrigir" INR ou plaquetometria antes da EDA, pois isso eleva a pressão portal e piora o sangramento.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre as variáveis dos escores de gravidade hepática é frequente em questões conceituais e de caso clínico. As principais confusões ocorrem entre:
- –Child-Pugh vs MELD: o Child-Pugh utiliza variáveis clínicas subjetivas (ascite e encefalopatia) e laboratoriais (bilirrubina, albumina, INR); o MELD é puramente objetivo e inclui creatinina, bilirrubina e INR (e sódio no MELD-Na).
- –Insuficiência Hepática Aguda vs Crônica: a insuficiência aguda cursa com alargamento do INR e encefalopatia em fígado previamente hígido em até 26 semanas, sem os sinais de cronicidade (sarcopenia, estigmas periféricos) vistos no cirrótico do caso.
Para memorizar
- –Child-Pugh (B-I-C-H-O ou B-E-A-T-A): Bilirrubina, Encefalopatia, Albumina, Tempo de protrombina (INR), Ascite.
- –MELD clássico (B-I-C): Bilirrubina, INR, Creatinina.
- –Creatinina entra no MELD, mas NUNCA no Child-Pugh.
- –Child A (5-6), Child B (7-9), Child C (10-15).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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