O que decide a resposta

A busca é pela contraindicação absoluta à trombólise no infarto com supra: "trauma cranioencefálico importante nos últimos 3 meses" fecha a questão diretamente. O antecedente de TCE grave ou cirurgia intracraniana/intramedular recente (limiar clássico de < 3 meses) confere risco inaceitável de hemorragia intracraniana fatal com o uso de fibrinolíticos.

Raciocínio clínico

Quando indicamos trombólise no IAM com supra de ST (tempo porta-balão previsto > 120 min), o primeiro passo obrigatório é aplicar o checklist de segurança (contraindicações absolutas e relativas).

As contraindicações absolutas envolvem situações com alto risco de sangramento fatal, sobretudo no sistema nervoso central:

• –Qualquer sangramento intracraniano prévio (para sempre).
• –Lesão vascular estrutural conhecida (MAV, aneurisma).
• –Neoplasia intracraniana maligna.
• –AVE isquêmico recente (< 3 a 6 meses).
• –TCE importante ou cirurgia intracraniana < 3 meses.
• –Sangramento ativo (exceto menstruação) ou diátese hemorrágica.
• –Suspeita clínica de dissecção aguda de aorta.

Por outro lado, AVEi antigo (> 3 a 6 meses), gestação, anticoagulação oral e úlcera péptica ativa são contraindicações relativas — onde o benefício da reperfusão pode ser pesado caso não haja angioplastia primária viável.

Por que acontece

Os agentes fibrinolíticos (alteplase, tenecteplase) convertem o plasminogênio em plasmina, degradando a fibrina de forma sistêmica. Em tecidos com a barreira hematoencefálica ou vascular recentemente rompida (como no leito de um TCE grave nos últimos 3 meses), a lise do coágulo hemostático local desencadeia hemorragia intracraniana catastrófica.

Conduta

Segundo a Diretriz da SBC sobre Tratamento do IAM com Supra de ST:

Se houver contraindicação absoluta à trombólise, a fibrinólise está proscrita e a reperfusão DEVE ser mecânica (angioplastia primária), independentemente do tempo de transferência até o serviço de hemodinâmica.

Não realizar trombólise na presença de contraindicação absoluta. Em caso de contraindicação relativa, o risco-benefício deve ser ponderado individualmente se a angioplastia não estiver acessível.

Como isso cai nas provas

O tema é cobrado como memorização de critérios de segurança (absoluto vs. relativo) para decisão terapêutica imediata na emergência.

• –Trombólise vs. Angioplastia primária no IAMCSST: o discriminador para indicar trombólise é o tempo de transferência estimado para angioplastia (≤ 120 min → transfere para ICP primária; > 120 min → fibrinolítico em até 10 min, desde que sem contraindicações absolutas).
• –AVE isquêmico recente vs. tardio: o discriminador temporal clássico é 3 meses (ou 6 meses em algumas diretrizes europeias) para ser absoluto; além desse prazo, torna-se contraindicação relativa.
• –Gestação vs. Dissecção de aorta: gestação é contraindicação relativa; dissecção de aorta é contraindicação absoluta.