Paciente do sexo masculino, 73 anos, apresentou desconforto respiratório progressivo na última semana e foi avaliado no pronto-socorro. Ao exame físico, apresentava, na ausculta pulmonar, murmúrio vesicular abolido em 2/3 inferiores, tendo sido confirmado derrame pleural moderado por radiografia de tórax. Após ser avaliado pela cirurgia torácica, optou-se por toracocentese de alívio e diagnóstica. Os exames séricos do paciente eram: Proteína total 3,8/dl, DHL 154 U/L. A rotina laboratorial de líquido pleural: Proteína total 1,7 g/dl, DHL 60 U/L. — Observação: Desidrogenase láctica (DHL) valores séricos normais de referência 120 a 246 U/L. Após análise dos resultados dos exames séricos e da rotina do líquido pleural do paciente, são aplicados os critérios de Light. Assinale a alternativa correta em relação a esse caso.
Todas as relações e valores absolutos ficaram abaixo dos pontos de corte dos critérios de Light, definindo o líquido como transudato, sendo a insuficiência cardíaca a causa sistêmica mais prevalente.
A relação DHL pleural/sérico foi de `60 / 154 = 0,38`, que é menor que o ponto de corte de `0,6` necessário para caracterizar exsudato.
O líquido analisado é um transudato, enquanto a pneumonia bacteriana produz derrame parapneumônico, que tem padrão exsudativo.
Para classificar como exsudato basta preencher pelo menos um critério; para transudato, é necessário que nenhum dos três critérios seja preenchido.
A regra de Light define exsudato quando o DHL do líquido pleural for superior a 2/3 (e não 1/3) do limite superior da normalidade do DHL sérico.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Derrame Pleural e Empiema
O que decide a resposta
Vamos aos números e às contas dos Critérios de Light:
- –Relação Proteína pleural/sérica: `1,7 / 3,8 = 0,44` (limiar de exsudato: > 0,5)
- –Relação DHL pleural/sérica: `60 / 154 = 0,38` (limiar de exsudato: > 0,6)
- –DHL pleural absoluto: `60 U/L` contra o limite de `2/3 × 246 = 164 U/L` (limiar de exsudato: > 2/3 do limite superior da normalidade sérica)
Como nenhum critério de exsudato foi preenchido, o líquido é obrigatoriamente um transudato, cuja etiologia mais comum é a insuficiência cardíaca.
Raciocínio clínico
A abordagem diagnóstica de qualquer derrame pleural novo ou sintomático começa pela diferenciação entre transudato e exsudato.
Se estivéssemos diante de um exsudato (ao menos 1 critério positivo), pensaríamos em processos locais da pleura ou do parênquima adjacente, como derrame parapneumônico/empiema, neoplasia metastática ou tuberculose pleural. Nesses casos, a investigação prossegue com citologia oncótica, bacterioscopia, culturas, ADA e eventual biópsia.
Como todos os três critérios foram negativos, o diagnóstico é de transudato. O raciocínio muda de órgão: não investigamos a pleura em si, mas sim alterações hemodinâmicas ou pressóricas sistêmicas. As principais etiologias a pesquisar são insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática com hidrotórax e síndrome nefrótica.
Por que acontece
O transudato resulta do desequilíbrio das forças de Starling (aumento da pressão hidrostática microvascular ou queda da pressão oncótica plasmática), permitindo o extravasamento de ultrafiltrado plasmático com baixa concentração de proteínas e enzimas através de uma membrana pleural com permeabilidade preservada.
Conduta
O manejo do transudato consiste no tratamento da doença de base (otimização de diuréticos de alça e vasodilatadores na insuficiência cardíaca, conforme a diretriz da SBC de Insuficiência Cardíaca).
A toracocentese realizada serviu para diagnóstico e alívio sintomático imediato, mas não há indicação de inserção de dreno de tórax ou pleurodese nesse momento.
O que NÃO fazer: não se deve indicar drenagem torácica fechada nem antibioticoterapia empírica para transudato puro sem sinais de complicação infecciosa, sob risco de iatrogenia (como empiema secundário ou pneumotórax).
Como isso cai nas provas
A diferenciação de derrame pleural costuma cair em formato de cálculo direto dos critérios de Light ou na correlação com etiologias específicas. Principais confusões com discriminadores concretos:
- –Transudato vs. Exsudato: o transudato exige zero critérios de Light preenchidos; o exsudato exige pelo menos 1 critério positivo.
- –Empiema vs. Derrame parapneumônico simples: o discriminador para indicação de drenagem torácica é `pH < 7,20`, `glicose < 40-60 mg/dL`, `DHL > 1000 U/L` ou presença de pus/bactéria no gram/cultura.
- –Pneumotórax espontâneo vs. Derrame pleural: o discriminador ao exame físico é o frêmito toracovocal (aumentado na consolidação, abolido em ambos) e a percussão (timpânica no pneumotórax, maciça no derrame).
Para memorizar
- –Critérios de Light para exsudato (basta 1 positivo):
• Proteína pleural / sérica > 0,5
• DHL pleural / sérico > 0,6
• DHL pleural > 2/3 do limite superior normal sérico
- –Transudato = NENHUM critério preenchido → tratar a causa de base (ex.: ICC, cirrose, síndrome nefrótica)
- –Exsudato = investigar pleura (infecção, neoplasia, TBC, TEP)
- –Falha nos critérios de Light em paciente com ICC em uso de diurético: calcular o gradiente de albumina sérica - albumina pleural (`> 1,2 g/dL` confirma transudato)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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