O que decide a resposta

"Relata ter trabalhado aplicando Folidol na sua lavoura. Ao exame, apresenta miose e confusão mental." O Folidol é o nome comercial histórico do paration metílico, um clássico inseticida organofosforado, e a tríade de hipersecreções (sudorese, sialorreia), sintomas gastrointestinais e miose fecha a síndrome colinérgica aguda.

Toda intoxicação exógena confirmada ou suspeita é evento de notificação compulsória no SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome tóxica bem definida: sinais de hiperatividade parassimpática (sudorese profusa, salivação excessiva, vômitos, miose puntiforme) somados a alteração do nível de consciência após contato ocupacional com defensivo agrícola.

O diagnóstico diferencial das intoxicações ocupacionais rurais envolve principalmente:

• –Intoxicação por carbamatos (chumbinho): quadro clínico idêntico (síndrome colinérgica), porém os carbamatos ligam-se de forma reversível à acetilcolinesterase e não sofrem envelhecimento enzimático. A história crava a aplicação de Folidol (organofosforado).
• –Saturnismo (intoxicação por chumbo): quadro subagudo ou crônico caracterizado por dor abdominal em cólica (cólica saturnina), anemia microcítica com pontilhado basofílico, linha gengival de Burton e polineuropatia motora periférica, sem a hipersecreção aguda vista aqui.

Quanto ao sistema de informação, o SINAN centraliza a vigilância epidemiológica de agravos e intoxicações, enquanto o SINASC é restrito ao registro de nascidos vivos a partir da DNV.

Por que acontece

Os organofosforados ligam-se covalentemente e inibem a enzima acetilcolinesterase, impedindo a degradação da acetilcolina na fenda sináptica.

O excesso de acetilcolina hiperestimula continuamente os receptores muscarínicos (gerando hipersecreção glandular, broncorreia, broncoespasmo, vômitos e miose) e nicotínicos/SNC (gerando fasciculações, fraqueza muscular e confusão mental).

Conduta

A prioridade imediata é a proteção da via aérea e a descontaminação (retirar roupas contaminadas e lavar a pele com água e sabão abundante com EPI pela equipe).

O tratamento medicamentoso exige:

• –Atropina: dose inicial de 1 a 2 mg EV (em adultos), repetida a cada 3 a 5 minutos, dobrando a dose se necessário até a atropinização (definida pelo controle da broncorreia, desobstrução pulmonar e elevação da frequência cardíaca). A miose isolada não é parâmetro para guiar ou suspender a atropina.
• –Pralidoxima (reativador da acetilcolinesterase): indicada nas intoxicações por organofosforados, idealmente administrada nas primeiras 24 a 48 horas, antes que ocorra o "envelhecimento" irreversível da enzima.
• –Notificação da intoxicação exógena na ficha própria do SINAN.

O que NÃO fazer: não usar succinilcolina se houver necessidade de intubação orotraqueal, pois ela é metabolizada pela colinesterase plasmática e terá efeito bloqueador neuromuscular prolongado de forma imprevisível.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de toxidromes associado a sistemas de informação em saúde pública. Confusões clássicas:

• –Síndrome colinérgica vs Síndrome anticolinérgica: o discriminador é a umidade e as pupilas. A colinérgica é "úmida" (sialorreia, broncorreia, sudorese) com miose; a anticolinérgica é "seca" (pele quente/seca, retenção urinária) com midríase.
• –Organofosforados vs Carbamatos: o discriminador é a reversibilidade da inibição enzimática. Organofosforados fazem ligação irreversível ("envelhecimento") e aceitam pralidoxima; carbamatos fazem inibição reversível e tratam-se apenas com atropina.
• –Sistemas de Informação (SINAN vs SINASC vs SIM vs SISVAN): o discriminador é a finalidade. Notificação de doenças/intoxicações vai para o SINAN; nascidos vivos para o SINASC; dados de óbito para o SIM; vigilância alimentar e nutricional para o SISVAN.