O que decide a resposta

"Lesão pigmentada e assimétrica, de aproximadamente 7mm, localizada em pele do dorso." A regra do ABCDE aponta para suspeita de melanoma cutâneo, e a conduta diagnóstica padrão para qualquer lesão suspeita e ressecável é a biópsia excisional com margem mínima de 1 a 2 mm.

Raciocínio clínico

Diante de uma lesão melanocítica suspeita (assimetria, > 6 mm), o objetivo da biópsia não é apenas confirmar a linhagem celular, mas obter a peça íntegra para avaliação histopatológica completa.

O que mais poderia ser feito? A biópsia incisional só tem espaço em lesões muito extensas, em áreas nobres (face, região periocular) ou acrais de difícil fechamento primário, onde uma excisão inicial causaria grande morbidade funcional ou estética. Como a lesão do nosso paciente mede apenas 7 mm e fica no dorso, a remoção completa em fuso é simples e obrigatória.

Punções por agulha (fina ou grossa) e raspados superficiais (shaving) são proscritos para lesões primárias suspeitas de melanoma, pois fragmentam o tecido ou perdem a base da lesão.

Por que acontece

O estadiamento microestadiador e o prognóstico do melanoma dependem primariamente da profundidade de invasão vertical, definida pelo índice de Breslow (medido em milímetros da camada granulosa até a célula tumoral mais profunda). Métodos parciais ou superficiais cortam a lesão ao meio e impedem o patologista de medir a espessura real, levando a subestadiamento e planejamento cirúrgico incorreto.

Conduta

Biópsia excisional elíptica (em fuso), orientada longitudinalmente no eixo de drenagem linfática do tronco ou membro, incluindo toda a espessura da pele até o tecido celular subcutâneo, com margem de 1 a 2 mm (NCCN Guidelines - Cutaneous Melanoma 2024).

Após o resultado histopatológico confirmando melanoma e informando o Breslow, realiza-se a ampliação definitiva de margens (1 cm para Breslow ≤ 1 mm; 1 a 2 cm para Breslow de 1,01 a 2 mm; 2 cm para Breslow > 2 mm) associada ou não à pesquisa de linfonodo sentinela.

O que NÃO fazer: nunca realizar shaving superficial, curetagem ou cauterização em lesão pigmentada suspeita, sob risco de inviabilizar a mensuração da profundidade tumoral.

Como isso cai nas provas

Geralmente aparece como caso de lesão pigmentada (aplicando a regra do ABCDE) cobrando a modalidade diagnóstica inicial ou as margens subsequentes de ampliação. Confusões clássicas:

• –Carcinoma basocelular (CBC) ou carcinoma espinocelular (CEC): para lesões grandes de CBC/CEC a biópsia incisional ou por punch é rotineira e aceita; no melanoma suspeito pequeno (< 2 cm), a excisão completa com margens estreitas é a regra.
• –Biópsia de congelação intraoperatória: não está indicada na biópsia inicial de lesões pigmentadas suspeitas, pois os artefatos de congelamento prejudicam a identificação de atipias melanocíticas e o cálculo milimétrico do Breslow.