O que decide a resposta

"O ultrassom demonstrou múltiplas vesículas, e o laudo veio como gestação molar completa." O diagnóstico definitivo de mola hidatiforme impõe esvaziamento uterino imediato, sendo a aspiração intrauterina (elétrica ou manual - AMIU) o método de escolha, associada ao rastreio de malignização por beta-hCG seriado.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sangramento de primeira metade da gestação com achado ultrassonográfico clássico em "flocos de neve" ou "cachos de uva" (múltiplas vesículas) e beta-hCG elevado para a idade gestacional, confirmando a mola hidatiforme.

O que mais poderia ser? O abortamento incompleto ou retido mostraria restos ovulares sem aspecto vesicular difuso. A gravidez ectópica cursaria com cavidade uterina vazia e massa anexial. A confirmação histopatológica/ultrassonográfica de mola afasta essas hipóteses e direciona a conduta exclusivamente para a doença trofoblástica gestacional.

Definido o diagnóstico, a conduta divide-se em duas etapas obrigatórias:

• –Esvaziamento uterino por aspiração a vácuo (AMIU ou aspiração elétrica), que é mais segura que a curetagem em um útero amolecido e hipervascularizado.
• –Seguimento pós-molar com dosagens seriadas de beta-hCG, visando detectar precocemente a evolução para neoplasia trofoblástica gestacional (mola invasora ou coriocarcinoma).

Por que acontece

A mola completa resulta da fertilização de um óvulo anucleado por um espermatozoide que duplica seu material genético (ou por dois espermatozoides), gerando hiperplasia trofoblástica difusa e edema das vilosidades coriônicas (vesículas).

O trofoblasto hiperplásico secreta grandes quantidades de beta-hCG; caso células neoplásicas persistam no miométrio após o esvaziamento, a produção hormonal não zera, denunciando a persistência da doença.

Conduta

A conduta recomendada pela FEBRASGO e pela FIGO consiste em:

• –Aspiração intrauterina (AMIU ou vácuo-aspiração elétrica) como método de eleição para esvaziamento, enviando todo o material para estudo anatomopatológico.
• –Acompanhamento pós-molar com beta-hCG sérico semanal até atingir 3 dosagens normais consecutivas (< 5 mUI/mL), seguido de dosagens mensais por 6 meses.
• –Prescrição de contracepção eficaz (anticoncepcional hormonal combinado ou progestágeno) para evitar que uma nova gravidez confunda a curva do hCG.

O que NÃO fazer: indução prévia com misoprostol ou ocitocina em altas doses antes do esvaziamento (risco de embolização trofoblástica pulmonar) e curetagem cortante inicial isolada (alto risco de perfuração de um útero friável e aumento do sangramento).

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de conduta direta ou diferenciação com outros sangramentos da primeira metade:

• –Abortamento: diferencia-se da mola pela ausência do padrão vesicular no ultrassom e níveis de hCG proporcionais à idade gestacional (ou em queda).
• –Gravidez ectópica: o discriminador é o endométrio sem vesículas à ultrassonografia e a presença de massa anexial com beta-hCG acima da zona discriminatória (≥ 1.500-2.000 mUI/mL).