O que decide a resposta

"Antecedente de dois partos cesáreas pré-termo devido à pré-eclampsia" e "hipertensa crônica". A paciente acumula múltiplos fatores de alto risco para desenvolvimento de pré-eclâmpsia (PE sobreposta), o que impõe o aconselhamento reprodutivo adequado e a indicação formal de profilaxia medicamentosa para uma futura gestação, sem contraindicar o desejo gestacional.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem hipertensão arterial crônica e histórico obstétrico de extrema gravidade: duas gestações prévias complicadas por pré-eclâmpsia com desfecho prematuro.

A hipertensão arterial crônica bem controlada e a idade materna de 39 anos isoladamente não configuram contraindicação absoluta à gestação. O papel do médico no planejamento pré-concepcional é estimar o risco, ajustar anti-hipertensivos teratogênicos se presentes e traçar a estratégia de prevenção.

Pacientes com antecedente de pré-eclâmpsia precoce ou com hipertensão crônica prévia pertencem ao grupo de alto risco para pré-eclâmpsia. Por isso, a conduta imperativa é orientar o início de profilaxia farmacológica com ácido acetilsalicílico (AAS) e suplementação de cálcio (em populações com baixa ingestão) assim que confirmada a nova gestação. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) não tem indicação na prevenção de PE isolada, reservando-se a quadros de trombofilia comprovada (como a síndrome antifosfolípide).

Por que acontece

A pré-eclâmpsia decorre de uma invasão trofoblástica inadequada das artérias espiraladas uterinas, gerando hipóxia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna.

O AAS em baixas doses inibe a síntese de tromboxano A₂ pelas plaquetas sem suprimir a prostaciclina endotelial, restabelecendo o equilíbrio vasoativo e prevenindo a vasoconstrição e a trombose da microvasculatura placentária.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do ACOG (2023):

• –AAS em baixa dose (100 a 150 mg/dia) iniciado entre 12 e 16 semanas de gestação (impreterivelmente antes de 20 semanas) e mantido até 36 semanas.
• –Carbonato de cálcio (1,5 a 2,0 g/dia de cálcio elementar) a partir de 12 semanas para gestantes com baixa ingesta dietética.
• –O que NÃO fazer: não prescrever heparina (HBPM ou HNF) com intuito exclusivo de prevenir pré-eclâmpsia, e não contraindicar a gravidez em paciente hipertensa com bom controle clínico e sem lesão grave de órgão-alvo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de pré-natal de alto risco que exigem identificar a indicação e o momento correto da profilaxia de PE.

• –Pré-eclâmpsia x Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF): ambas cursam com perdas gestacionais ou PE precoce, mas a SAF exige critérios laboratoriais específicos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina ou anti-β2-glicoproteína I) e seu manejo requer AAS + HBPM, enquanto o alto risco isolado de pré-eclâmpsia usa apenas AAS e cálcio.
• –Hipertensão crônica x Hipertensão gestacional: a hipertensão crônica é diagnosticada antes da gestação ou antes de 20 semanas, enquanto a gestacional surge após a 20ª semana sem proteinúria ou disfunção orgânica.