O que decide a resposta

"Refere que já é o terceiro quadro de infecção do trato urinário durante essa gestação." O achado de ITU de repetição na gravidez (definida por ≥ 2 episódios de cistite ou 1 episódio de pielonefrite) obriga o tratamento do episódio agudo por 7 dias associado à quimioprofilaxia contínua até o parto. Como as quinolonas são contraindicadas na gestação, a opção que trata com antibiótico seguro e inicia profilaxia é a única correta.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem sintomas clássicos de trato urinário baixo (disúria e polaciúria) com urocultura confirmando Escherichia coli. O desafio aqui não é o diagnóstico de cistite, mas sim a tomada de decisão terapêutica diante de duas regras básicas da obstetrícia:

Primeiro, a escolha antimicrobiana: embora o antibiograma mostre sensibilidade a ciprofloxacino e norfloxacino, as fluoroquinolonas são contraindicadas na gravidez devido ao risco de artropatias e toxicidade na cartilagem de crescimento fetal. Restam ampicilina e nitrofurantoína.

Segundo, a prevenção de complicações: por se tratar do 3º episódio de ITU na mesma gestação, apenas tratar a crise atual é insuficiente. Toda gestante com ITU recorrente deve receber profilaxia diária em dose baixa até o puerpério para evitar desfechos adversos graves, como pielonefrite, trabalho de parto prematuro e sepse materna.

Por que acontece

A estase urinária causada pelo relaxamento muscular induzido pela progesterona, somada à compressão ureteral mecânica pelo útero gravídico e à glicosúria fisiológica, cria um ambiente ideal para infecções ascendentes de repetição por enterobactérias. A profilaxia contínua reduz a densidade bacteriana vesical e impede a ascensão para os rins.

Conduta

Segundo o protocolo de Atenção ao Pré-Natal de Alto Risco do Ministério da Saúde e as diretrizes da FEBRASGO:

Tratar o episódio agudo com antibiótico orientado pelo antibiograma (ex.: ampicilina 500 mg VO de 6/6h por 7 dias ou nitrofurantoína 100 mg VO de 6/6h por 7 dias) e, imediatamente após o término do tratamento, iniciar quimioprofilaxia com nitrofurantoína 100 mg VO ao dia (à noite) ou cefalexina 250-500 mg VO ao dia até o parto/puerpério.

O que NÃO fazer: prescrever quinolonas em qualquer trimestre da gestação ou liberar a gestante após o tratamento agudo sem instituir a profilaxia diária.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso clínico de ambulatório pré-natal cobrando a indicação de profilaxia ou a toxicidade de antimicrobianos. As principais distinções cobradas são:

• –Bacteriúria assintomática vs. Cistite: a bacteriúria assintomática tem urocultura ≥ 10⁵ UFC/mL sem sintomas e DEVE ser tratada na gestante (diferente da mulher não grávida); o discriminador é a ausência total de queixas urinárias.
• –ITU esporádica vs. ITU de repetição: 1 episódio isolado exige apenas tratamento por 7 dias e urocultura de controle; a indicação de profilaxia surge a partir de ≥ 2 episódios de cistite ou 1 episódio de pielonefrite.