Gestante de 41 semanas, G2C1, procura o hospital para resolução da gestação, sendo que sua última cesárea foi há 3 anos. Pré-natal de risco habitual e sem complicações durante a gestação. Ao exame físico, apresenta sinais vitais normais, vitalidade fetal preservada, altura uterina de 34 cm, contrações ausentes e movimentos fetais presentes. No toque vaginal, apresentação cefálica, colo posterior com 2 cm de dilatação e apagado 20%, De Lee -1 e bolsa integra. Nesse caso clínico, qual seria a melhor conduta?
O misoprostol é formalmente contraindicado em pacientes com cicatriz uterina prévia devido ao risco aumentado de rotura uterina e morbimortalidade materna e fetal.
Independentemente do intervalo de administração (seja a cada 4 ou 6 horas), o misoprostol não deve ser utilizado em gestantes com cesárea anterior.
Uma cesariana anterior prévia não é contraindicação ao parto vaginal nem indicação absoluta de nova cesárea; a tentativa de indução com método seguro (mecânico) é recomendada.
A sonda de Foley (método de Krause) é o método de escolha para amadurecimento mecânico do colo desfavorável em pacientes com antecedente de cesárea, pois não eleva o risco de hipertonia e rotura uterina.
A ocitocina isolada em colo desfavorável (Bishop ≤ 6) e com bolsa íntegra apresenta alta taxa de falha de indução e não é a conduta inicial recomendada antes do preparo cervical.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Indução do Parto e Analgesia
O que decide a resposta
"Gestante de 41 semanas, G2C1 [...] última cesárea foi há 3 anos [...] colo posterior com 2 cm de dilatação e apagado 20%". A paciente tem indicação de interrupção da gestação por pós-datismo com colo desfavorável (Índice de Bishop ≤ 6) e cicatriz uterina prévia. Nessas condições, as prostaglandinas são contraindicadas pelo alto risco de rotura uterina, tornando o método mecânico com sonda de Foley (método de Krause) a conduta de escolha.
Raciocínio clínico
Temos uma gestação de 41 semanas (pós-datismo) de risco habitual com feto hígido. Pela idade gestacional, está indicada a resolução da gestação para reduzir morbimortalidade perinatal.
Avaliando o colo: dilatação de 2 cm (1 ponto), apagamento de 20% (0 ponto), altura De Lee -1 (1 ponto), posição posterior (0 ponto). O Índice de Bishop é ≤ 6, caracterizando colo desfavorável, o que exige preparo cervical antes de induzir contrações efetivas.
O que mais poderia ser feito?
- –Misoprostol: excelente para colo desfavorável, mas estritamente contraindicado em pacientes com cesárea prévia pelo risco aumentado de rotura uterina e deiscência da cicatriz.
- –Ocitocina direta: pouco eficaz com colo desfavorável e bolsa íntegra, além de elevar o índice de falha de indução.
- –Cesariana de rotina: a presença de uma única cesárea anterior não contraindica a tentativa de parto vaginal nem a indução mecânica.
Por que acontece
O balão da sonda de Foley insuflado acima do orifício interno do colo promove dilatação mecânica direta e estimula a liberação local de prostaglandinas endógenas pelo descolamento das membranas corioamnióticas. Esse estímulo fisiológico e gradual amadurece o colo sem gerar taquissistolia ou contrações uterinas descontroladas, minimizando a tensão sobre a cicatriz cesárea prévia.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2022) e da FEBRASGO, a conduta é a indução mecânica com sonda de Foley número 16 ou 18 transvaginal, com balão preenchido com 30 a 50 mL de soro fisiológico ou água destilada estéril, mantido por até 24 horas ou até a expulsão espontânea.
Após a saída da sonda ou com colo favorável (Bishop > 6), prossegue-se com amniotomia e/ou infusão contínua de ocitocina em bomba de infusão.
O que NÃO fazer: prescrever misoprostol ou dinoprostona em qualquer dose ou via para gestantes com cicatriz uterina corporal ou segmentar prévia.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente como questão de tomada de decisão obstétrica frente a colos desfavoráveis em pacientes com histórico cirúrgico. As principais confusões são:
- –Indicação de cesariana eletiva (Parto Operatório e Cesariana): confunde-se a presença de 1 cesárea anterior com indicação absoluta de nova cesárea. O discriminador é o número de cicatrizes: 1 cesárea prévia permite prova de trabalho de parto e indução mecânica; ≥ 2 cesáreas prévias ou incisão corporal anterior contraindicam a indução.
- –Uso de Misoprostol: indicado em colo desfavorável (Bishop ≤ 6), mas o discriminador absoluto contra o seu uso é a presença de qualquer cicatriz uterina prévia.
Para memorizar
- –Pós-datismo (≥ 41 semanas) com vitalidade fetal preservada = indicação de indução
- –Colo desfavorável (Índice de Bishop ≤ 6) exige preparo de colo antes da ocitocina
- –Cicatriz uterina prévia (1 cesárea) PROÍBE o uso de prostaglandinas (misoprostol)
- –Preparo mecânico com Sonda de Foley (método de Krause) é a primeira linha na cesárea anterior com colo desfavorável
- –1 cesárea anterior NÃO é indicação de cesariana de repetição de rotina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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