O que decide a resposta

"Gestante, 23 semanas, refere que não fez nenhum dos exames solicitados na rotina de primeiro trimestre" associado a "considerando a disponibilidade técnica adequada". Diante de uma gestante no final do segundo trimestre sem avaliação prévia, a conduta correta é aguardar a janela de 24 a 28 semanas e realizar o TOTG 75 g com dosagens em jejum, 1 hora e 2 horas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente perdeu a janela da glicemia de jejum do primeiro trimestre (que visa identificar diabetes pré-gestacional não diagnosticado ou DMG precoce). Como ela já está com 23 semanas — a poucos dias da janela clássica de rastreio —, solicitar exames de primeiro trimestre agora traria retrabalho.

O que mais poderia ser feito? Solicitar apenas glicemia de jejum ou HbA1c agora não é o teste de escolha para rastreamento universal no segundo trimestre, pois a HbA1c perde sensibilidade pelas alterações fisiológicas da gestação (maior turnover eritrocitário). O TOTG de 100 g em duas etapas (Carpenter-Coustan/O'Sullivan) é o modelo americano antigo em desuso no Brasil.

Portanto, o padrão universal adotado nacionalmente é a estratégia em etapa única com sobrecarga de 75 g de glicose anidra, colhendo 3 amostras (jejum, 1h e 2h), agendado a partir de 24 semanas.

Por que acontece

A partir da 20ª a 24ª semana, ocorre o pico de produção dos hormônios contrarreguladores da insulina pela placenta, com destaque para o lactogênio placentário humano (hPL), cortisol, estrogênio e prolactina.

Esse aumento da resistência periférica à insulina atinge seu ápice entre 24 e 28 semanas, tornando esse o período de maior sensibilidade para flagrar a falência compensatória do pâncreas materno.

Conduta

Conforme as diretrizes da Febrasgo 2019 / Ministério da Saúde 2023 / Sociedade Brasileira de Diabetes 2024: solicitar TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas de gestação.

Os pontos de corte diagnósticos para DMG (basta um único valor alterado) são: jejum ≥ 92 mg/dL (e < 126 mg/dL); 1 hora ≥ 180 mg/dL; 2 horas ≥ 153 mg/dL (e < 200 mg/dL).

O que NÃO fazer: não se deve usar teste de sobrecarga com 50 g ou 100 g na rotina brasileira, nem utilizar a HbA1c como método isolado para rastreamento ou diagnóstico de diabetes gestacional.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de diabetes na gravidez costuma ser cobrado em dois cenários bem delimitados:

• –Rastreamento precoce (< 20-24 semanas) vs. Rastreamento universal (24-28 semanas): o discriminador é a idade gestacional. Antes de 24 semanas, o teste inicial é a glicemia de jejum; entre 24 e 28 semanas, o padrão-ouro é o TOTG 75 g de 3 pontos.
• –Diabetes Gestacional (DMG) vs. Diabetes pré-gestacional (Overt Diabetes): o discriminador são os limiares numéricos no primeiro trimestre — glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL fecha DMG; jejum ≥ 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5% fecha overt diabetes.