O que decide a resposta

"Gestante de 18 anos, G1, que não realizou pré-natal (...) em trabalho de parto (...) com 6 cm de dilatação." Gestante sem pré-natal ou com sorologia desconhecida tem indicação mandatória de teste rápido para HIV na admissão da maternidade e, se positivo, início imediato de zidovudina (AZT) intravenosa intraparto para profilaxia de transmissão vertical.

Raciocínio clínico

Nossa paciente chegou à maternidade sem histórico sorológico documentado e já em fase ativa de trabalho de parto (colo esvaecido e 6 cm de dilatação).

O primeiro passo é a testagem rápida à beira do leito. Se o teste rápido for reagente, a conduta farmacológica imediata é iniciar o AZT intravenoso em dose de ataque seguida de manutenção até o clampeamento do cordão umbilical.

Quanto à via de parto: a via vaginal não está proibida. Em pacientes com dilatação avançada (colo ≥ 4 cm), a indicação de cesárea de urgência não demonstra benefício na redução da transmissão vertical frente aos riscos cirúrgicos maternos, mantendo-se a via obstétrica mais rápida.

Estão formalmente contraindicados procedimentos que aumentem o contato fetal com sangue materno, como a amniotomia precoce, a episiotomia e o parto instrumentalizado.

Por que acontece

O AZT administrado por via intravenosa atravessa rapidamente a barreira placentária, atingindo níveis terapêuticos na circulação fetal durante o período de maior exposição ao vírus (o trabalho de parto e o desprendimento fetal), funcionando como uma profilaxia pós-exposição precoce no recém-nascido.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV (Ministério da Saúde):

Realizar teste rápido para HIV na admissão. Se reagente:

• –Zidovudina (AZT) EV: dose de ataque de 2 mg/kg na 1ª hora, seguida de infusão contínua de 1 mg/kg/h até o clampeamento do cordão umbilical.
• –Manter bolsa íntegra o maior tempo possível (não realizar amniotomia artificial).
• –Evitar toques vaginais repetidos, episiotomia, fórceps/vácuo-extrator e monitorização invasiva do couro cabeludo fetal.
• –No recém-nascido: banho imediato em água corrente, clampeamento imediato do cordão e profilaxia antirretroviral nas primeiras 4 horas de vida. Contraindicar formalmente o aleitamento materno e inibir a lactação com cabergolina.

Como isso cai nas provas

HIV na gestação costuma ser cobrado em dois cenários: definição da via de parto pelo valor da carga viral ou conduta na parturiente sem pré-natal admitida em trabalho de parto. Confusões clássicas:

• –Indicação de cesárea eletiva vs. parto vaginal no HIV: o discriminador é a carga viral com ≥ 34 semanas (se `< 1.000 cópias/mL` ou indetectável, parto vaginal por indicação obstétrica; se `≥ 1.000 cópias/mL` ou desconhecida, cesárea eletiva às 38 semanas, antes do início do TP e antes da ruptura de membranas).
• –Conduta nas infecções congênitas (HIV vs. Sífilis): no HIV sem pré-natal, o teste rápido positivo indica AZT EV intraparto imediato e contraindica amamentação; na sífilis, o teste rápido positivo indica penicilina benzatina e a amamentação é permitida (se não houver lesão mamária ativa).