O que decide a resposta

A questão é direta: pede a causa que NÃO está associada à amenorreia primária.

A síndrome de Asherman é uma causa clássica de amenorreia secundária, decorrente de sinéquias uterinas intrauterinas adquiridas (geralmente após curetagem uterina vigorosa ou infecção pós-parto/pós-aborto). Todas as outras opções são etiologias congênitas ou do desenvolvimento que se manifestam classicamente como ausência de menarca (amenorreia primária).

Raciocínio clínico

A abordagem da amenorreia começa pela divisão fundamental entre primária (a paciente nunca menstruou) e secundária (a paciente já menstruou previamente e parou).

A amenorreia primária decorre invariavelmente de alterações genéticas, anatômicas ou endócrinas congênitas/do desenvolvimento puberal:

• –Causas anatômicas/obstrutivas: Hímen imperfurado e Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (agenesia mülleriana; cariótipo 46,XX).
• –Insensibilidade androgênica: Síndrome de Morris (cariótipo 46,XY com fenótipo feminino e ausência de útero).
• –Causas centrais (hipogonadotróficas): Síndrome de Kallmann (deficiência congênita de GnRH com anosmia/hiposmia).

Por outro lado, a síndrome de Asherman é uma condição adquirida ao longo da vida reprodutiva. Para que ocorra a formação de sinéquias endometriais graves o suficiente para obliterar a cavidade uterina após um trauma ou infecção, a paciente invariavelmente já passou pela menarca e pela puberdade, tratando-se, portanto, de causa de amenorreia secundária.

Por que acontece

A síndrome de Asherman resulta da destruição da camada basal do endométrio após procedimentos traumáticos (como curetagens uterinas repetidas) ou endometrites graves, levando à aposição e cicatrização fibrótica das paredes uterinas (sinéquias). Sem endométrio funcional para responder aos estímulos hormonais e descamar, a menstruação cessa.

Conduta

O diagnóstico da síndrome de Asherman é confirmado por histeroscopia diagnóstica (padrão-ouro), que permite visualizar e graduar as sinéquias.

O tratamento consiste na lise histeroscópica das sinéquias, frequentemente associada à colocação temporária de balão intrauterino (ou DIU) e estrogênioterapia em altas doses no pós-operatório para estimular a reepitelização endometrial e evitar recidivas.

O que NÃO fazer: não indicar curetagem uterina às cegas para "limpar" a cavidade, pois isso agrava o trauma endometrial e piora as sinéquias.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial entre causas de amenorreia primária e secundária é muito cobrado. Principais confusões conceituais:

• –Síndrome de Rokitansky vs. Síndrome de Morris: Ambas cursam com amenorreia primária e vagina curta/sem útero, mas o discriminador é a pilificação e o cariótipo — Rokitansky tem pelos normais e cariótipo 46,XX; Morris tem rarefação importante de pelos pubianos/axilares e cariótipo 46,XY.
• –Síndrome de Asherman vs. Falência Ovariana Prematura (FOP): Ambas causam amenorreia secundária, mas o discriminador hormonal é o FSH — na Asherman o FSH e os estrogênios são normais (eixo intacto, defeito anatômico), enquanto na FOP o FSH está elevado (> 25–40 mUI/mL).