O que decide a resposta

"Leucorreia de odor fétido" associada a "clue-cells" fecha o diagnóstico de vaginose bacteriana (VB). A partir daí, a análise dos critérios de Amsel e da fisiopatologia define a sequência: o teste das aminas é positivo (V), o pH vaginal é elevado, sendo pH > 4,5 (F), os patógenos anaeróbios compõem a microbiota vaginal normal em baixa quantidade (V) e não se trata o parceiro sexual rotineiramente (F).

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma disbiose vaginal clássica. Pelos critérios de Amsel, o diagnóstico clínico de vaginose bacteriana exige 3 de 4 critérios: corrimento fino e homogêneo; pH vaginal > 4,5; teste das aminas (Whiff test com KOH a 10%) positivo; e presença de *células-guia (clue cells) ao exame a fresco ou na citologia

Analisando as afirmações:

• –Item 1 (Verdadeiro): O teste do KOH a 10% (teste de aminas/Whiff test) evapora aminas voláteis (cadaverina e putrescina), liberando odor característico de peixe podre.
• –Item 2 (Falso): A queda de Lactobacillus e o aumento de anaeróbios alcalinizam o meio vaginal, elevando o pH para > 4,5.
• –Item 3 (Verdadeiro): A VB não decorre de um patógeno exógeno invasor, mas de desequilíbrio ecológico da microbiota endógena pré-existente.
• –Item 4 (Falso): A VB não é tratada como IST clássica, e múltiplos ensaios clínicos demonstraram que o tratamento empírico de parceiros masculinos não reduz taxa de recorrência nem melhora desfechos clínicos.

Por que acontece

Ocorre substituição dos Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio e ácido lático por uma proliferação maciça de anaeróbios (Gardnerella, Mobiluncus, Bacteroides).

A perda do ácido lático eleva o pH (> 4,5), e a descarboxilação de aminoácidos por bactérias anaeróbias produz aminas voláteis (putrescina e cadaverina), que geram o odor fétido típico.

Conduta

O tratamento de primeira linha recomendado pelo Ministério da Saúde (2022) e CDC (2021) é Metronidazol 500 mg por via oral de 12/12h por 7 dias ou Metronidazol gel vaginal a 0,75% aplicador cheio à noite por 5 dias (opção alternativa: Clindamicina creme 2% por 7 dias).

Não tratar o parceiro sexual masculino de rotina. Orientar abstinência de álcool durante o uso de metronidazol e até 24 horas após o término pelo risco de efeito dissulfiram (antabuse).

Como isso cai nas provas

O tema cai frequentemente como diferenciação entre as três principais causas de corrimento vaginal:

• –Candidíase Vulvovaginal: corrimento grumoso (em nata de leite), prurido intenso, pseudo-hifas/esporos na microscopia e pH vaginal normal (≤ 4,5).
• –Tricomoníase: corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, colo em framboesa/morango, protozoário flagelado móvel ao fresco, pH > 4,5 e OBRIGATÓRIO tratar o parceiro.
• –Vaginose Bacteriana: ausência de sinais inflamatórios evidentes, corrimento acinzentado fino, odor fétido, clue cells, pH > 4,5 e NÃO trata parceiro masculino.