Paciente de 26 anos agenda consulta com ginecologista devido á dor pélvica com duração de aproximadamente 30 dias. Relata que não tem parceiro fixo e, nos últimos meses, apresentou relação desprotegida. Ao exame especular, apresenta secreção purulenta proveniente do colo do útero e anexos. O ultrassom ginecológico não mostrou anormalidades. Para essa paciente, qual esquema antibiótico é o mais recomendado?
A amoxicilina não é eficaz contra Chlamydia trachomatis (microrganismo intracelular obrigatório sem parede celular típica para ação desse beta-lactâmico) e apresenta alta resistência frente à Neisseria gonorrhoeae.
A cefalexina não atinge níveis terapêuticos eficazes para infecções gonocócicas e o ciprofloxacino não é recomendado pelo Ministério da Saúde devido aos altos índices de resistência do gonococo às fluoroquinolonas.
Tanto a doxiciclina quanto a azitromicina agem contra Chlamydia trachomatis, deixando o tratamento sem cobertura adequada para a Neisseria gonorrhoeae.
A ceftriaxona trata a Neisseria gonorrhoeae e a azitromicina cobre a Chlamydia trachomatis, constituindo a dupla terapêutica clássica para cervicite e infecções pélvicas purulentas.
Clindamicina e metronidazol têm espectro predominantemente voltado para bactérias anaeróbias, não oferecendo a cobertura primária necessária contra gonococo e clamídia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Doença Inflamatória Pélvica
O que decide a resposta
"Ao exame especular, apresenta secreção purulenta proveniente do colo do útero" associada a "relação desprotegida" e ultrassom normal. O quadro define infecção do trato genital (cervicite / doença inflamatória pélvica ambulatorial inicial), exigindo cobertura empírica imediata para os dois principais agentes etiológicos: *Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. A combinação de ceftriaxona (antigonocócica) e azitromicina (anticlamídia) é a única que contempla ambos os patógenos
Raciocínio clínico
Nossa paciente é jovem, com história de múltiplos parceiros e relação sexual desprotegida, apresentando dor pélvica e secreção purulenta endocervical. Com ultrassonografia normal, descartamos complicações como abscesso tubo-ovariano ou pelviperitonite extensa, enquadrando o caso em manejo puramente ambulatorial.
O que mais poderia ser? Vaginose bacteriana cursa com corrimento acinzentado e odor fétido sem dor à mobilização ou secreção mucopurulenta endocervical pura. Candidíase cursa com prurido intenso e placas esbranquiçadas aderidas. Tricomoníase apresenta secreção bolhosa amarelo-esverdeada e colo em framboesa.
Diante de secreção purulenta no orifício externo do colo, a conduta clínica mandatória é o tratamento simultâneo para clamídia e gonococo, já que a coinfecção é frequente e os testes diagnósticos laboratoriais demoram mais que o tempo ideal para iniciar a terapia.
Por que acontece
A N. gonorrhoeae e a C. trachomatis infectam primariamente o epitélio colunar da endocérvice, deflagrando resposta inflamatória com exsudato neutrofílico (secreção purulenta). A ascensão desses patógenos pelo endométrio e tubas uterinas provoca a dor pélvica da doença inflamatória pélvica.
Conduta
Pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de ISTs do Ministério da Saúde, o tratamento da cervicite purulenta não complicada é feito com ceftriaxona 500 mg IM em dose única associada a tratamento para clamídia (doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 7 dias ou azitromicina 1 g VO dose única).
Se considerada DIP em estágio I (ambulatorial), a diretriz recomenda ceftriaxona 500 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias.
O que NÃO fazer: nunca utilizar monoterapia apenas para um dos agentes ou prescrever aminopenicilinas isoladas / quinolonas como ciprofloxacino, devido às altas taxas de resistência bacteriana do gonococo a essas classes.
Como isso cai nas provas
O tema aparece de duas formas principais:
- –Diferenciação de DIP ambulatorial vs. hospitalar: o discriminador para internação hospitalar e antibioticoterapia venosa (ex.: ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol EV ou clindamicina + gentamicina) é a presença de abscesso tubo-ovariano, sepse/febre alta, gestação, intolerância oral ou falha após 72h de esquema ambulatorial.
- –Profilaxia após violência sexual: o discriminador aqui é a associação mandatória de ceftriaxona + azitromicina com a profilaxia antirretroviral (PEP HIV) e vacina/imunoglobulina para hepatite B.
Para memorizar
- –Corrimento endocervical purulento = tratar sempre N. gonorrhoeae + C. trachomatis
- –Cobertura de gonococo: ceftriaxona (cefalosporina de 3ª geração)
- –Cobertura de clamídia: azitromicina (macrolídeo) ou doxiciclina (tetraciclina)
- –USG normal afasta abscesso tubo-ovariano e permite manejo ambulatorial
- –Quinolonas e amoxicilina não são recomendadas por resistência do gonococo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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