O que decide a resposta

"Fratura exposta de tibia grau I de Gustillo-Anderson." A classificação de Gustilo-Anderson orienta diretamente o esquema antimicrobiano: lesões grau I (< 1 cm, limpas e de baixa energia) exigem cobertura profilática direcionada à flora da pele com cefalosporina de 1ª geração (como Cefalotina ou Cefazolina), além de profilaxia antitetânica e tratamento cirúrgico definitivo com lavagem e desbridamento.

Raciocínio clínico

Na abordagem da fratura exposta, a prioridade inicial é a administração precoce de antibióticos na admissão, antes mesmo do encaminhamento ao bloco cirúrgico, pois o atraso aumenta drasticamente o risco de infecção óssea.

O esquema antimicrobiano é escalonado conforme a gravidade da exposição:

• –Grau I (< 1 cm, trauma de baixa energia) e Grau II (1 a 10 cm, sem lesão extensa de partes moles): cobertura isolada para Gram-positivos com Cefalotina ou Cefazolina.
• –Grau III (alta energia, > 10 cm, perda de cobertura cutânea ou lesão vascular): associação de cobertura para Gram-negativos com aminoglicosídeo (como Gentamicina) ou Cefalosporina de 3ª geração.
• –Contaminação com terra, fezes ou meio rural: adição de Penicilina cristalina para proteção contra Clostridium perfringens.

Nosso paciente apresenta uma lesão grau I; portanto, o uso isolado de cefalosporina de 1ª geração associado à prevenção do tétano e limpeza cirúrgica atende perfeitamente ao manejo preconizado.

Por que acontece

A perda da barreira cutânea expõe o foco de fratura à microbiota local, primariamente colonizada por Staphylococcus aureus e espécies de Streptococcus. Em exposições menores e de baixa energia (grau I), a inoculação bacteriana é restrita e superficial, tornando o espectro das cefalosporinas de 1ª geração suficiente para prevenir a colonização e a consequente osteomielite.

Conduta

Administrar Cefazolina 2 g IV (ou Cefalotina 1 a 2 g IV) na primeira hora do atendimento, manter por 24 horas após o fechamento da ferida e prescrever profilaxia antitetânica (vacina ou soro/imunoglobulina conforme o histórico vacinal).

O membro deve ser alinhado, imobilizado com tala provisória e coberto com curativo estéril umedecido com soro fisiológico no pronto-socorro, sendo o paciente encaminhado com urgência ao centro cirúrgico para lavagem mecânica exaustiva, desbridamento de tecidos inviáveis e estabilização da fratura.

O que não fazer: não atrasar a primeira dose do antibiótico para o momento da anestesia no centro cirúrgico e não realizar exploração ou irrigação vigorosa da ferida dentro do leito do pronto-socorro antes do bloco cirúrgico.

Como isso cai nas provas

O tema de fraturas expostas aparece com frequência em duas situações de confusão:

• –Gustilo I/II versus Gustilo III: o discriminador é a extensão da ferida e a energia do trauma. Lesões grau I e II usam apenas cefalosporina de 1ª geração; lesões grau III (feridas > 10 cm, PAF de alta velocidade, desluvamento) exigem obrigatoriamente associar cobertura para Gram-negativos (Gentamicina ou Ceftriaxona).
• –Fratura exposta versus Síndrome Compartimental: fraturas expostas também podem desenvolver síndrome de compartimento; o discriminador clássico para a complicação é a dor desproporcional que piora ao estiramento passivo da musculatura, exigindo fasciotomia de urgência.