O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre a fisiopatologia da hiperplasia adrenal congênita: na deficiência da 21-hidroxilase, o bloqueio enzimático impede a síntese de glicocorticoides e mineralocorticoides, gerando deficiência de cortisol e, na forma clássica perdedora de sal (cerca de 75% dos casos), deficiência concomitante de aldosterona.

Raciocínio clínico

A 21-hidroxilase é a enzima responsável por converter progesterona em desoxicorticosterona (via da aldosterona) e 17-alfa-hidroxiprogesterona (17-OHP) em 11-desoxicortisol (via do cortisol).

Quando há mutação com perda de função dessa enzima:

• –A síntese de cortisol cai obrigatoriamente em todas as formas.
• –A síntese de aldosterona fica comprometida em ~75% dos casos clássicos (forma perdedora de sal com hiponatremia, hipercalemia, desidratação e choque no período neonatal). Nos outros ~25% das formas clássicas (virilizante simples), a produção residual de aldosterona evita a crise perdedora de sal.
• –Sem o feedback negativo do cortisol, o hipotálamo e a hipófise secretam altos níveis de CRH e ACTH, estimulando excessivamente o córtex adrenal (hiperplasia) e desviando todo o substrato acumulado (17-OHP) para a via dos androgênios.

Por que acontece

O bloqueio enzimático interrompe a esteroidogênese adrenal para as vias glicocorticoide e mineralocorticoide. A perda do freio inibitório do cortisol eleva o ACTH plasmático, o que hipertrofia a adrenal e empurra em cascata os precursores acumulados (especialmente a 17-OHP) para a síntese exacerbada de androstenediona e testosterona.

Conduta

O diagnóstico no recém-nascido é feito pela triagem neonatal (teste do pezinho) com dosagem de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) elevada, confirmada por dosagem sérica e perfil eletrolítico.

O tratamento de manutenção baseia-se em:

• –Glicocorticoide (hidrocortisona oral 10 a 15 mg/m²/dia dividida em 3 doses): repõe o cortisol basal e suprime o excesso de ACTH, reduzindo a produção androgênica.
• –Mineralocorticoide (fludrocortisona oral 0,05 a 0,2 mg/dia) associado a cloreto de sódio oral nos primeiros meses de vida para a forma perdedora de sal.

Na crise adrenal aguda, o manejo imediato exige hidratação venosa rápida com soro fisiológico a 0,9% e hidrocortisona intravenosa em dose de estresse (50 a 100 mg/m² em bolus, seguida de infusão contínua ou fracionada a cada 6 horas). Não administrar soluções sem sódio nem atrasar o corticoide aguardando exames laboratoriais.

Como isso cai nas provas

Este tema é cobrado tanto pela fisiopatologia bioquímica quanto pelo reconhecimento clínico da crise neonatal. As principais confusões com outros tópicos de suprarrenal:

• –Deficiência de 11-beta-hidroxilase: também causa virilização e queda de cortisol, mas gera hipertensão arterial e hipocalemia (pelo acúmulo de 11-desoxicorticosterona, que tem ação mineralocorticoide), enquanto a deficiência de 21-hidroxilase clássica perdedora de sal cursa com hipotensão e hipercalemia.
• –Insuficiência adrenal primária autoimune (doença de Addison): também cursa com hipocortisolismo, hipoaldosteronismo e ACTH alto, mas não apresenta elevação de 17-OHP nem virilização genital ao nascimento.