O que decide a resposta

A questão é direta sobre complicações cirúrgicas anatômicas: "Paralisia de prega vocal por lesão do nervo laríngeo recorrente" descreve a relação correta entre estrutura anatômica em risco no leito cirúrgico e o déficit funcional decorrente de seu acometimento.

Raciocínio clínico

Durante a tireoidectomia total, as estruturas nobres diretamente adjacentes à glândula são as glândulas paratireoides e os nervos laríngeos (recorrente e ramo externo do superior).

A lesão inadvertida (tração, cauterização ou secção) do nervo laríngeo recorrente interrompe o estímulo motor para os músculos intrínsecos da laringe (exceto o cricotireóideo). O resultado clínico típico de uma lesão unilateral é a imobilidade/paralisia da prega vocal ipsilateral em posição paramediana, manifestando-se com disfonia e rouquidão. Se for bilateral, o quadro é de insuficiência respiratória alta aguda por fechamento da fenda glótica.

O traumatismo ou a desvascularização das paratireoides causa hipoparatireoidismo e consequente hipocalcemia, e não hipercalcemia ou hiperparatireoidismo. A inervação motora da laringe depende do nervo vago (NC X) através dos seus ramos laríngeos, e não do nervo glossofaríngeo (NC IX).

Por que acontece

O nervo laríngeo recorrente transita no sulco traqueoesofágico, cruzando os ramos da artéria tireóidea inferior antes de penetrar na laringe, colado à face posterior da tireoide.

A manipulação do polo inferior ou a tentativa de hemostasia por pinçamento/cauterização cega nessa topografia propicia tração, isquemia ou secção do feixe nervoso, gerando paralisia motora cordal.

Conduta

A prevenção padrão baseia-se na identificação visual e dissecção meticulosa do nervo laríngeo recorrente e das paratireoides em todo o campo cirúrgico, podendo ser auxiliada pelo uso da neuromonitorização intraoperatória (NIO).

Diante de paralisia unilateral pós-operatória com rouquidão, a conduta inicial é expectante com fonoterapia, pois a maioria dos casos decorre de neuropraxia transitória com recuperação funcional em até 6 a 12 meses.

O que NÃO fazer: extubar o paciente sem planejamento caso haja perda de sinal bilateral na neuromonitorização ou suspeita de lesão bilateral, situação que frequentemente exige via aérea cirúrgica definitiva (traqueostomia) no pós-operatório imediato para alívio de estridor laríngeo.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado associando a estrutura lesionada à sua manifestação clínica, frequentemente explorando a diferenciação entre os ramos nervosos laríngeos:

• –Lesão do nervo laríngeo recorrente vs. Lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior: o recorrente causa rouquidão evidente e paralisia da prega vocal; o ramo externo do laríngeo superior inerva o músculo cricotireóideo e sua lesão gera perda de tons agudos e fadiga vocal, sem paralisia cordal franca.
• –Hipoparatireoidismo pós-operatório: manifesta-se por hipocalcemia sintomática (parestesias periorais, sinais de Chvostek e Trousseau), exigindo reposição de cálcio e calcitriol, e nunca hipercalcemia.