O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre o manejo farmacológico da artrite reumatoide (AR). O enunciado exige reconhecer que "o metotrexato é considerado droga de primeira escolha", por ser o medicamento modificador do curso da doença (MMCD / DMARD) sintético convencional padrão-ouro para iniciar o tratamento logo após o diagnóstico.

Raciocínio clínico

Na abordagem do paciente com artrite reumatoide, o objetivo principal não é apenas o controle sintomático da dor articular, mas a prevenção da destruição da cartilagem, das erosões ósseas e das deformidades definitivas.

Para isso, dividimos as classes terapêuticas:

• –Sintomáticos (AINEs e glicocorticoides em baixas doses): aliviam dor e rigidez matinal de curto prazo (terapia de ponte), mas não impedem a progressão radiográfica estrutural.
• –MMCDs/DMARDs convencionais (metotrexato, leflunomida, sulfassalazina, hidroxicloroquina): atuam na fisiopatologia da membrana sinovial, freando a evolução articular.

O diagnóstico de AR apoia-se nos critérios classificatórios ACR/EULAR 2010 (pontuação ≥ 6 em 10 pontos). Nesse escore, o reagente de fase aguda alterado (PCR ou VHS) confere apenas 1 ponto (e não 5). Além disso, a positividade do Fator Reumatoide (FR) não é obrigatória: cerca de 20 a 30% dos pacientes têm AR soronegativa (FR e anti-CCP negativos), e o FR isolado tem baixa especificidade, aparecendo em hepatites virais, síndrome de Sjögren e na população idosa saudável.

Por que acontece

O metotrexato inibe a di-hidrofolato redutase e modula vias de transmetilação, induzindo o acúmulo e liberação de adenosina extracelular. A adenosina tem potente efeito anti-inflamatório sobre neutrófilos, macrófagos e linfócitos T, silenciando a proliferação do pannus sinovial e impedindo a destruição da matriz óssea.

Conduta

Segundo os consensos da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR 2020) e do ACR 2021:

• –Início imediato de metotrexato (MTX) por via oral ou subcutânea na dose de 15 a 25 mg/semana (dose única semanal).
• –Suplementação obrigatória de ácido fólico 5 a 10 mg/semana (administrado 24 a 48 horas após o MTX) para mitigar efeitos adversos hematológicos, hepáticos e gastrointestinais.
• –Terapia de ponte (bridging therapy) com prednisona oral em dose baixa (≤ 10 mg/dia) durante as primeiras semanas, enquanto o MTX atinge efeito clínico pleno (janela de 6 a 12 semanas), com desmame subsequente.

O que NÃO fazer: prescrever apenas AINE ou corticoide em monoterapia sem introduzir DMARD, pois isso mascara a dor enquanto a articulação segue sofrendo erosão e perda funcional irreversível.

Como isso cai nas provas

Questões de artrite reumatoide cobram frequentemente o diagnóstico diferencial com outros padrões articulares:

• –Osteoartrite: acomete interfalângicas distais (nódulos de Heberden) e tem rigidez matinal curta (< 30 minutos), enquanto a AR poupa interfalângicas distais, acomete metacarpofalângicas e punhos, e tem rigidez matinal prolongada (> 30-60 minutos).
• –Espondiloartrites: cursam com oligoartrite assimétrica predominantemente de membros inferiores, entesite e dor lombar inflamatória (associadas ao HLA-B27 e com FR/anti-CCP tipicamente negativos), diferindo da poliartrite simétrica periférica da AR.