O que decide a resposta

"Início há aproximadamente 40min", "tomografia computadorizada de crânio (normal...)" e "PA: 192 x 124 mmHg".

A conta do tempo fecha com folga: 40 min de sintomas, muito abaixo do limiar de ≤ 4,5 horas para trombólise endovenosa. A tomografia sem sangue confirma AVC isquêmico agudo. O único obstáculo imediato é a pressão: 192 × 124 mmHg, acima do teto de segurança pré-trombólise de < 185/110 mmHg. Deve-se baixar a PA com medicação endovenosa titulável e infundir alteplase 0,9 mg/kg.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta déficit neurológico focal agudo com pontuação alta na escala do NIH (NIHSS = 18), compatível com oclusão em território de artéria cerebral média esquerda (afasia + hemiparesia direita).

A glicemia capilar de 88 mg/dL afasta hipoglicemia (stroke mimic). A tomografia normal afasta AVC hemorrágico e hemorragia subaracnóidea.

Com o diagnóstico firmado e janela aberta (40 min), a conduta prioritária é a recanalização química. Porém, valores pressóricos ≥ 185/110 mmHg aumentam exponencialmente o risco de transformação hemorrágica sintomática se o trombolítico for infundido. O controle pressórico inicial com droga endovenosa não visa normalizar a PA, mas atingir a faixa de segurança (< 185/110 mmHg antes da alteplase e manter < 180/105 mmHg durante e após a infusão).

Aguardar especialista ou adiar a trombólise consome penumbra isquêmica irreversivelmente ("tempo é cérebro"). O uso de antiagregantes ou anticoagulantes orais na fase hiperaguda é proscrito quando há indicação de trombólise.

Por que acontece

Na área de penumbra isquêmica, a autorregulação vascular cerebral está abolida e a perfusão torna-se dependente linear da pressão arterial sistêmica. Níveis extremos (≥ 185/110 mmHg), associados à lise do coágulo pelo ativador de plasminogênio tecidual recombinante, rompem a barreira hematoencefálica fragilizada e causam hemorragia parenquimatosa fatal.

Conduta

Diretriz de AVC Isquêmico da American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) e Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV):

• –Controle pressórico pré-trombólise: nitroprussiato de sódio IV em bomba de infusão contínua (ou labetalol/esmolol/hidralazina venosos), com alvo de PA < 185/110 mmHg antes de abrir o trombolítico.
• –Trombólise química: alteplase (rt-PA) na dose de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), infundindo *10% em bolus em 1 minuto e os 90% restantes em 60 minutos
• –Pós-trombólise imediata: manter PA < 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas com monitorização rigorosa.

O que NÃO fazer: nifedipina sublingual (queda abrupta e incontrolável da PA, colapsando a penumbra isquêmica) e NÃO prescrever AAS, clopidogrel ou anticoagulantes nas primeiras 24 horas após a trombólise.

Como isso cai nas provas

• –Manejo pressórico no AVCI (Candidato vs Não candidato a trombólise): se for trombolisar, o teto é rigoroso (PA < 185/110 mmHg antes do rt-PA e < 180/105 mmHg após). Se NÃO for candidato a trombólise nem houver outra lesão de órgão-alvo aguda, adota-se hipertensão permissiva e só se trata se a PA ultrapassar 220/120 mmHg.
• –Diferencial com AVC Hemorrágico / HSA: no AVC hemorrágico, a TC mostra hiperdensidade imediata (sangue no parênquima ou espaço subaracnóideo) e a meta pressórica no sangramento intraparenquimatoso agudo é rigorosa e precoce (PAS entre 130–140 mmHg), sem uso de trombolítico.