O que decide a resposta

"Uma paciente de 32 anos teve, recentemente, diagnóstico de PAF (Polipose Adenomatosa Familiar)". Na polipose adenomatosa familiar clássica, o risco cumulativo de evolução para adenocarcinoma colorretal é de quase 100% até os 40 a 50 anos de idade se o cólon não for removido. Por isso, a indicação de colectomia profilática é mandatória, independentemente da aversão da paciente ao procedimento cirúrgico.

Raciocínio clínico

A PAF é caracterizada pelo surgimento de centenas a milhares de pólipos adenomatosos ao longo de todo o cólon e reto, geralmente iniciando na segunda década de vida.

Não se trata de uma doença manejável apenas com polipectomias endoscópicas seriadas ou vigilância a cada 5 anos, devido ao volume incontrolável de lesões e à certeza da transformação maligna. Aos 32 anos de idade, a paciente já está na faixa etária crítica para o desenvolvimento do câncer colorretal.

A abordagem exige explicar com clareza e empatia a necessidade da cirurgia redutora de risco (colectomia total ou proctocolectomia total), além de rastreio de manifestações extracolônicas e aconselhamento genético para familiares de primeiro grau.

Por que acontece

A doença decorre de uma mutação germinativa no *gene APC* (supressor de tumor localizado no cromossomo 5q21), transmitida com padrão autossômico dominante** e alta penetrância. A perda da função da proteína APC impede a degradação da beta-catenina, ativando constitutivamente a via Wnt e promovendo proliferação celular descontrolada em toda a mucosa colorretal.

Conduta

A conduta definitiva é a cirurgia profilática (proctocolectomia total com bolsa ileal ou colectomia total com anastomose ileorretal, a depender do acometimento retal), recomendada preferencialmente entre o fim da adolescência e os 25 anos, ou ao diagnóstico se o paciente já for adulto.

No seguimento pré e pós-operatório:

• –Rastreio endoscópico alto com gastroduodenoscopia a partir dos 20-25 anos para avaliar pólipos duodenais e adenomas na ampola de Vater (classificação de Spigelman).
• –Pesquisa de tireoidopatias (ultrassom de tireoide anual) e rastreamento de tumores desmoides.

O que NÃO fazer: postergar indefinidamente a cirurgia com colonoscopias espaçadas (como intervalos de 5 anos) ou tentar polipectomias parciais em casos com centenas de lesões sincrônicas.

Como isso cai nas provas

PAF costuma ser cobrada como indicação cirúrgica obrigatória ou em diferenciais com outras síndromes polipoides e não polipoides:

• –Síndrome de Lynch (HNPCC): padrão autossômico dominante com alto risco de câncer colorretal, mas não cursa com polipose difusa (geralmente poucos adenomas, predominantemente em cólon direito) e decorre de mutação nos genes de reparo do DNA (MMR / microssatélites).
• –Síndrome de Peutz-Jeghers: presença de pólipos hamartomatosos (não adenomas) em trato gastrointestinal associados a hiperpigmentação mucocutânea (manchas melânicas em lábios e mucosa oral), com mutação no gene STK11.
• –Síndrome de Gardner e Síndrome de Turcot: são variantes fenotípicas da PAF (também mutação no gene APC). Gardner associa PAF a osteomas e tumores desmoides; Turcot associa a tumores do sistema nervoso central (meduloblastoma/glioblastoma).