O que decide a resposta

"Imagem hiperdensa no encéfalo, próximo à calota craniana, em região parietal, de aspecto côncavo-convexo e com importante desvio de linha média." O formato côncavo-convexo (em crescente) define a coleção extra-axial como hematoma subdural agudo, enquanto a anisocoria com desvio de linha média confirma herniação uncal iminente e sela a indicação de craniotomia descompressiva de urgência.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é vítima de politrauma com traumatismo cranioencefálico grave, admitido com sinais clínicos e radiológicos de hipertensão intracraniana descompensada.

A diferenciação radiológica clássica das coleções extra-axiais resolve a primeira metade da questão:

• –O hematoma subdural acompanha a convexidade cerebral em foice (côncavo-convexo), ultrapassa as suturas ósseas e é limitado apenas pelas reflexões durais (foice e tenda).
• –O hematoma epidural é limitado pelas suturas cranianas, onde a dura-máter está firmemente aderida à tábua interna, assumindo aspecto biconvexo (lenticular).

A presença de anisocoria aponta para compressão do III par craniano por herniação do uncus temporal decorrente do efeito de massa. Conforme as diretrizes da Brain Trauma Foundation, hematoma subdural agudo com espessura ≥ 10 mm, desvio de linha média ≥ 5 mm ou acompanhado de assimetria pupilar exige evacuação cirúrgica imediata, tornando a abordagem cirúrgica a única conduta definitiva aceitável.

Por que acontece

A desaceleração brusca rompe as veias-ponte corticais que cruzam o espaço subdural em direção aos seios venosos durais.

O sangue venoso extravasa e disseca livremente o espaço entre a dura-máter e a aracnoide, moldando-se ao contorno do hemisfério cerebral; o volume acumulado eleva a pressão intracraniana, desloca as estruturas mediais e comprime o nervo oculomotor (III par) contra a tenda do cerebelo, abolindo o tônus parassimpático e gerando midríase ipsilateral (anisocoria).

Conduta

Craniotomia de urgência com evacuação do hematoma e controle da hemostasia, associada ou não à craniectomia descompressiva (Brain Trauma Foundation / ATLS 11ª edição, 2025).

Medidas de neuroproteção e controle agudo da pressão intracraniana (terapia osmótica com salina hipertônica a 3% ou manitol 0,5 a 1 g/kg IV em bolus, hiperventilação transitória com alvo de PaCO₂ entre 30 e 35 mmHg) devem ser usadas apenas como ponte imediata até a abertura da calota no centro cirúrgico.

Não retardar o transporte ao bloco cirúrgico para exames adicionais ou procedimentos invasivos de monitorização em leito de emergência, e não adotar hipotensão permissiva: no TCE grave, a pressão arterial sistólica deve ser mantida rigorosamente ≥ 100 mmHg (para pacientes de 50 a 69 anos) ou ≥ 110 mmHg (15 a 49 anos ou ≥ 70 anos) para preservar a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC).

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência comparando os padrões tomográficos e a fisiopatologia das lesões intracranianas traumáticas:

• –Hematoma subdural vs. Hematoma epidural: o discriminador radiológico é a forma na TC (côncavo-convexo/em crescente no subdural vs. biconvexo/lenticular no epidural); o discriminador etiológico é o vaso roto (veias-ponte no subdural vs. artéria meníngea média no epidural).
• –Hematoma subdural vs. Lesão axonal difusa (LAD): o discriminador é o achado tomográfico e a indicação cirúrgica — LAD apresenta dissociação clínico-radiológica (coma profundo com microlesões petequiais em substância branca/corpo caloso) e manejo exclusivamente em UTI neurocrítica, sem benefício de evacuação cirúrgica.