O que decide a resposta

"Durante uma cirurgia de abordagem para ressecção da cabeça do pâncreas, qual das estruturas vasculares a seguir está presente nessa região e é de suma importância para o paciente, devendo-se, por isso, realizar o máximo de esforço para que seja preservada?"

A gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) exige a ligadura rotineira dos ramos arteriais que irrigam a peça (gastroduodenal e arcadas pancreatoduodenais), enquanto a artéria mesentérica superior (AMS) é a estrutura vascular nobre adjacente que nutre todo o intestino delgado e cólon direito, devendo ser obrigatoriamente dissecada e preservada.

Raciocínio clínico

A ressecção da cabeça pancreática e do duodeno remove em bloco o bloco duodenopancreático. Para isso, é mandatória a ligadura da artéria gastroduodenal (origem no tronco celíaco/hepática comum) e das artérias pancreatoduodenais superiores e inferiores, pois elas compõem a vascularização do órgão a ser extirpado.

A artéria mesentérica superior passa imediatamente posterior ao colo/corpo do pâncreas e à direita do processo uncinado. Ela não pode ser ressecada inadvertidamente sob pena de necrose extensa de todo o território irrigado (jejuno, íleo, ceco, cólon ascendente e parte do transverso).

A artéria mesentérica inferior, por sua vez, tem topografia no abdome inferior e pelve, não fazendo parte das relações anatômicas imediatas da cabeça pancreática.

Por que acontece

A AMS origina-se da aorta abdominal logo abaixo do tronco celíaco e mergulha sob o colo pancreático, emitindo as artérias jejunais, ileais, cólicas e pancreatoduodenais inferiores. O contato tumoral com a AMS acima de 180° define critério clássico de irressecabilidade arterial nos tumores de cabeça de pâncreas, reforçando a impossibilidade de seu sacrifício de rotina.

Conduta

No planejamento de uma duodenopancreatectomia (NCCN 2024 / Diretrizes Brasileiras de Câncer de Pâncreas):

• –Identificar e dissecar a margem medial da lesão ao longo da artéria mesentérica superior e da veia mesentérica superior.
• –Ligadura proximal da artéria gastroduodenal na sua emergência da artéria hepática comum.
• –Não lesionar a AMS: lesões iatrogênicas exigem reconstrução vascular imediata (enxerto ou anastomose primária) para prevenir isquemia mesentérica maciça e óbito.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como avaliação de limites anatômicos da cirurgia de Whipple ou critérios de ressecabilidade vascular:

• –Invasão de veia mesentérica superior/veia porta: permite ressecção e reconstrução venosa (tumor limítrofe/borderline).
• –Invasão arterial circunferencial (> 180°) de tronco celíaco ou artéria mesentérica superior: define doença localmente avançada / irressecável.
• –Diagnóstico diferencial anatômico com pancreatite crônica: na cirurgia de Frey ou Beger há preservação duodenal parcial, mas a relação íntima com os vasos mesentéricos superiores permanece o principal marco de segurança cirúrgica.