Um paciente de 57 anos possui uma lesão esofágica estenosante e não transponível ao aparelho de endoscopia em nível de esôfago médio/distal, com biópsia revelando carcinoma epidermoide escamoso. O paciente iniciará tratamento com radioterapia e quimioterapia neoadjuvantes, porém está com ingesta praticamente nula de alimentos há vários dias. Qual é a melhor estratégia cirúrgica de via alimentar a ser indicada para esse paciente?
Além de a lesão ser intransponível ao endoscópio, a gastrostomia está contraindicada por violar o estômago, órgão que será utilizado como tubo gástrico na futura esofagectomia.
Embora seja viável do ponto de vista técnico cirúrgico por não depender da endoscopia, a gastrostomia laparoscópica compromete a integridade e a vascularização da parede gástrica necessária para a reconstrução.
A jejunostomia fornece aporte calórico-proteico enteral distal eficaz e mantém o estômago anatomicamente e vascularmente preservado para a futura confecção do tubo gástrico reconstrutivo.
A ileostomia é uma derivação intestinal de descompressão ou proteção distal e não serve para infusão nutricional no trato gastrointestinal superior.
A esofagostomia (cervical) é uma técnica de exteriorização salivar/descompressiva realizada em situações excepcionais ou fístulas catastróficas, não sendo via de aporte nutricional enteral.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer de Esôfago
O que decide a resposta
"O paciente iniciará tratamento com radioterapia e quimioterapia neoadjuvantes" somado à "lesão esofágica estenosante e não transponível". Nosso paciente tem indicação de esofagectomia futura com reconstrução com tubo gástrico, o que contraindica manipular o estômago; a jejunostomia é a via cirúrgica padrão para preservar a gastroplastia.
Raciocínio clínico
O paciente tem carcinoma epidermoide de esôfago localmente avançado, desnutrido por obstrução completa da luz, e precisa de suporte nutricional enteral prévio e durante a neoadjuvaçâo.
Por que não fazer gastrostomia? Na esofagectomia curativa com linfadenectomia, o órgão de escolha para reconstruir o trânsito digestivo é o estômago (confecção do tubo gástrico baseado na arcada gastroepiplóica direita). Uma gastrostomia prévia causa fibrose, aderências na parede gástrica e risco de lesão vascular na arcada, inviabilizando ou complicando gravemente a futura gastroplastia.
Além disso, a via endoscópica pura seria inviável de qualquer forma pela estenose esofágica completa e intransponível. A jejunostomia cirúrgica (aberta tipo Witzel ou videolaparoscópica) garante suporte calórico-proteico distal seguro sem manipular o estômago.
Por que acontece
A neovascularização e o comprimento do tubo gástrico dependem da integridade da grande curvatura e da circulação gastroepiplóica. Qualquer orifício de gastrostomia prévio cria um ponto de fraqueza isquêmica ou cicatricial que impede a tubulização e eleva drasticamente as taxas de fístula ou necrose do conduto no mediastino.
Conduta
Indicação de jejunostomia cirúrgica (técnica de Witzel ou laparoscópica), associada a plano de terapia nutricional enteral hiperproteica para ganho ponderal durante o esquema de neoadjuvância (quimioterapia e radioterapia combinadas, padrão CROSS).
O que NÃO fazer: não realizar gastrostomia (nem endoscópica nem cirúrgica) em pacientes candidatos a esofagectomia curativa, pelo risco direto de inutilizar o estômago para reconstrução. Próteses metálicas autoexpansíveis também são evitadas como ponte para cirurgia curativa na neoadjuvância devido ao risco de migração, perfuração e complicação na dissecção cirúrgica.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como escolha de via de acesso nutricional em neoplasias obstrutivas do trato digestivo alto. As principais confusões ocorrem com:
- –Gastrostomia endoscópica percutânea (PEG): indicada em tumores de cabeça e pescoço ou distúrbios neurológicos com estômago livre, mas contraindicada no câncer de esôfago candidato à gastroplastia reconstrutiva.
- –Prótese esofágica autoexpansível: excelente opção na paliação de doentes sem proposta cirúrgica curativa, mas não como primeira escolha pré-operatória neoadjuvante padrão.
Para memorizar
- –Câncer de esôfago com indicação cirúrgica curativa = estômago deve ser poupado para reconstrução (tubo gástrico)
- –Via de nutrição enteral pré-operatória de escolha = jejunostomia
- –Gastrostomia = contraindicada pelo risco de inutilizar o tubo gástrico
- –PEG é tecnicamente inviável em lesões não transponíveis
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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