Em um reparo cirúrgico aberto de hérnia inguinal, é importante que o cirurgião tenha conhecimento de anatomia e habilidade para preservar estruturas importantes encontradas na região do canal inguinal. No caso de pacientes homens, quais são os nervos (com suas respectivas funções) que devem ser cuidadosamente dissecados e preservados nesse procedimento?
Descreve com precisão os três nervos encontrados e manuseados no canal inguinal durante a abordagem anterior aberta, com suas respectivas áreas de inervação sensitiva.
O nervo obturador transita pela cavidade pélvica em direção ao forame obturatório, não fazendo parte do canal inguinal ou da dissecção da hérnia inguinal aberta.
Ambos os nervos citados não passam pelo canal inguinal; o cutâneo femoral lateral tem relevância na videolaparoscopia (triângulo da dor), e o obturador localiza-se na pelve profunda.
O nervo femoral passa sob o ligamento inguinal pelo compartimento neuromuscular (fora do canal inguinal) e não deve ser dissecado no reparo habitual da hérnia inguinal.
O nervo obturador não faz parte do canal inguinal nem do campo cirúrgico de um reparo aberto habitual de hérnia inguinal.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
A anatomia do canal inguinal na via aberta é direta: os três nervos em risco de lesão ou aprisionamento durante a dissecção e a fixação da tela são o nervo ilioinguinal, o nervo ilio-hipogástrico e o ramo genital do nervo genitofemoral.
Qualquer alternativa que traga nervo obturador, nervo femoral ou cutâneo femoral lateral descreve trajetos fora do canal inguinal e da dissecção anterior.
Raciocínio clínico
Na abordagem anterior (como na técnica de Lichtenstein), o cirurgião incisa a aponeurose do oblíquo externo e abre o canal inguinal. Nesse trajeto, três estruturas neurais devem ser ativamente identificadas e preservadas:
O nervo ilioinguinal trafega sobre o cordão espermático (ou sob a aponeurose do oblíquo externo) e confere sensibilidade à base do pênis, porção anterior do escroto e face súpero-medial da coxa.
O nervo ilio-hipogástrico corre habitualmente entre o oblíquo interno e o transverso, situando-se logo acima do anel inguinal interno, responsável pela sensibilidade da região hipogástrica/suprapúbica.
O ramo genital do nervo genitofemoral acompanha os elementos do cordão espermático dentro da fáscia espermática interna, inervando o músculo cremáster (ramo motor) e conferindo sensibilidade à pele escrotal e adjacências.
Os nervos femoral e cutâneo femoral lateral situam-se mais lateralmente e profundamente (relevantes no "triângulo da dor" da videocirurgia), enquanto o nervo obturador passa pelo forame obturatório, muito distante do plano de dissecção do canal inguinal aberto.
Por que acontece
A manipulação inadvertida, transecção parcial, cauterização excessiva ou inclusão desses nervos em suturas/grampos de fixação da tela gera dor crônica pós-operatória (inguinodinia) por mecanismo de neuropatia compressiva ou formação de neuroma.
Conduta
Na herniorrafia inguinal aberta (European Hernia Society / HerniaSurge Guidelines):
Identificação e preservação sistemática dos três nervos durante a dissecção. Se algum nervo for inadvertidamente seccionado ou estiver no trajeto da sutura/tela gerando tensão excessiva, a conduta recomendada é a neurectomia profilática proximal com secção nítida e sepultamento do coto no músculo retroperitoneal/oblíquo interno, evitando sua inclusão na tela.
O que NÃO fazer: passar pontos de fixação da tela (como no tubérculo púbico ou no tendão conjunto) sem visualizar diretamente o trajeto dos nervos, sob alto risco de aprisionamento neural e dor neuropática refratária pós-operatória.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram anatomia neural da região inguinal por duas vias distintas:
- –Via aberta (Lichtenstein): os três nervos da parede anterior (ilioinguinal, ilio-hipogástrico e ramo genital do genitofemoral).
- –Via videolaparoscópica (TAPP/TEP): a anatomia posterior com o triângulo da dor (onde passam o ramo femoral do genitofemoral e o cutâneo femoral lateral, lateralmente aos vasos gonadais) e o triângulo do desastre (vasos ilíacos externos, entre ducto deferente e vasos gonadais). O discriminador entre as questões é a técnica cirúrgica empregada: via aberta olha para o canal inguinal; laparoscopia olha para a visão pré-peritoneal posterior.
Para memorizar
- –Nervos da via aberta: ilioinguinal, ilio-hipogástrico e ramo genital do genitofemoral
- –Nervos do triângulo da dor (vídeo): ramo femoral do genitofemoral e cutâneo femoral lateral
- –Triângulo do desastre (vídeo): vasos ilíacos externos
- –Causa de dor crônica: aprisionamento neural por pontos ou grampos na tela
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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