O que decide a resposta

A questão é direta: a CPRE acessa a via biliar principal e os ductos pancreáticos, não o interior da vesícula biliar. A colelitíase isolada (cálculo na vesícula biliar) tem como tratamento definitivo a colecistectomia videolaparoscópica, e não a colangiografia retrógrada endoscópica.

Raciocínio clínico

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um procedimento essencialmente terapêutico indicado para doenças que acometem o ducto colédoco, os ductos hepáticos ou o ducto pancreático principal.

Diante de um paciente com coledocolitíase comprovada ou de alto risco, a CPRE permite a realização de papilotomia e extração dos cálculos com balão ou cesto. Na colangite aguda, a descompressão de urgência da via biliar por via endoscópica é a medida que salva vidas. Nas estenoses de colédoco, o método permite dilatação, biópsias/escovados e passagem de próteses biliares. Na pancreatite aguda biliar associada à impactação de cálculo na papila ou colangite, a CPRE desobstrui o canal em até 72 horas (ou em até 24 horas se houver colangite).

A colelitíase, por sua vez, reside no interior da vesícula biliar. O cateterismo retrógrado através do ducto cístico para desobstrução da vesícula não é viável nem trata a fonte dos cálculos, sendo a cirurgia o padrão estabelecido.

Por que acontece

A CPRE alcança a via biliar pela canulação retrógrada da papila duodenal maior.

Como as válvulas espirais do ducto cístico impedem a passagem segura de instrumentais para o lúmen vesicular e a mucosa doente da vesícula continuaria formando cálculos, a resolução da colelitíase exige a ressecção do órgão por via laparoscópica.

Conduta

O tratamento de escolha para colelitíase sintomática é a colecistectomia videolaparoscópica eletiva (diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e Tokyo Guidelines).

A CPRE tem papel reservado para o acometimento da via biliar principal:

• –Coledocolitíase documentada: CPRE terapêutica com papilotomia e extração dos cálculos (que pode ser pré-operatória, intraoperatória ou pós-operatória à colecistectomia).
• –Colangite aguda moderada/grave: antibioticoterapia intravenosa imediata e drenagem biliar por CPRE de urgência.

Não indicar CPRE para "rastreio" ou avaliação diagnóstica de rotina quando a colangiorressonância ou a ecoendoscopia puderem esclarecer o quadro, pelo risco inerente de pancreatite pós-CPRE (ocorre em 3% a 10% dos casos).

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o domínio topográfico e terapêutico das doenças biliares benignas, diferenciando o que é tratado por cirurgia do que pede endoscopia intervencionista. Duas confusões recorrentes:

• –Coledocolitíase vs. Colelitíase: o discriminador é a localização do cálculo; cálculo no colédoco com dilatação de via biliar indica intervenção ductal (CPRE ou exploração cirúrgica), enquanto cálculo exclusivo na vesícula indica colecistectomia.
• –Pancreatite biliar leve vs. Pancreatite biliar com cálculo impactado/colangite: na primeira, a CPRE não está indicada de rotina (faz-se colecistectomia na mesma internação); na segunda, a CPRE de urgência é obrigatória para desobstrução.