O que decide a resposta

A frase "cirurgia eletiva de câncer de estômago com abordagem controlada da cavidade gástrica" define a questão. A abertura eletiva e sob controle de uma víscera oca colonizada (trato gastrointestinal, respiratório ou geniturinário), sem extravasamento acidental grosseiro e sem processo infeccioso prévio, enquadra o procedimento como potencialmente contaminado (ou limpo-contaminado).

Raciocínio clínico

A classificação do risco de contaminação das feridas cirúrgicas (padronizada pelo CDC e amplamente adotada na cirurgia geral) divide os procedimentos em quatro categorias fundamentais:

• –Limpa: não há abertura dos tratos gastrointestinal, respiratório, genital ou urinário, nem sinais de inflamação local (ex.: hernioplastia, tireoidectomia).
• –Potencialmente contaminada (limpa-contaminada): há abertura programada e controlada desses tratos colonizados, sem quebra técnica e sem extravasamento importante de conteúdo (ex.: gastrectomia eletiva, colecistectomia eletiva, histerectomia).
• –Contaminada: cirurgias com quebra técnica estéril maior, inflamação aguda ativa não purulenta ou extravasamento grosseiro de conteúdo de víscera oca durante o procedimento (ex.: apendicite aguda não perfurada, colecistite aguda sem supuração, trauma aberto recente < 4-6h).
• –Suja / Infectada: cirurgias em tecidos com infecção prévia estabelecida, pus, necrose ou perfuração prévia de vísceras com extravasamento fecal/purulento (ex.: peritonite fecal por diverticulite perfurada, drenagem de abscesso).

Como a gastrectomia foi eletiva e a abordagem da luz gástrica ocorreu de forma controlada, a classificação é inequivocamente potencialmente contaminada.

Por que acontece

A luz do trato gastrointestinal possui microbiota residente, mesmo no estômago (apesar da acidez, que pode estar reduzida no paciente com neoplasia). A incisão da parede gástrica expõe o sítio cirúrgico a uma carga bacteriana inevitável, elevando o risco de infecção de sítio cirúrgico quando comparado a tecidos estéreis.

Conduta

De acordo com o CDC e as diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, cirurgias potencialmente contaminadas têm indicação formal de antibioticoprofilaxia cirúrgica.

Para ressecções gástricas eletivas, o esquema de escolha é Cefazolina 2 g IV (ou 3 g se peso corporal ≥ 120 kg), administrada na indução anestésica (na janela de 30 a 60 minutos antes da incisão). Deve-se realizar repique intraoperatório a cada 4 horas de cirurgia (ou perda volêmica > 1.500 mL).

O que NÃO fazer: não prolongar o antibiótico profilático no pós-operatório (a profilaxia deve se encerrar ao término do procedimento).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado de forma direta por meio de vinhetas clínicas de centro cirúrgico. As principais confusões ocorrem entre:

• –Cirurgia limpa vs. Potencialmente contaminada: o discriminador é a abertura do trato oco colonizado. Se abriu TGI, trato biliar, via aérea ou urinária de forma controlada, deixa de ser limpa e vira potencialmente contaminada.
• –Potencialmente contaminada vs. Contaminada: o discriminador é o extravasamento grosseiro acidental de conteúdo luminal, quebra asséptica importante ou inflamação aguda ativa (ex.: extravasamento acentuado de bile infectada ou fezes torna o procedimento contaminado).
• –Contaminada vs. Suja/Infectada: o discriminador é a presença prévia de secreção purulenta franca, fezes livres na cavidade por perfuração prévia ou tecido desvitalizado/necrótico.