O termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A média de idade das mulheres vivenciando seu último período menstrual (FMP, de Final Menstrual Period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações, causada por insuficiência ovariana, pode ocorrer em qualquer idade. A transição menopáusica é um evento hormonal e sociocultural complexo. Diante do exposto, assinale a alternativa correta.
O câncer de mama (suspeito ou confirmado) é uma contraindicação absoluta ao uso de terapia hormonal sistêmica, seja ela estrogênica isolada ou combinada.
Em mulheres não histerectomizadas (com útero), o estrogênio isolado causa estímulo proliferativo endometrial desimpedido, aumentando o risco de hiperplasia e câncer de endométrio; é obrigatória a associação de progestagênio.
A terapia de reposição hormonal comprovadamente diminui a reabsorção óssea e atua como fator protetor contra fraturas osteoporóticas vertebrais e não vertebrais.
O estrogênio isolado não deve ser prescrito em pacientes com história prévia de endometriose, pois pode reativar implantes residuais ou induzir transformação maligna; nesses casos, mesmo histerectomizadas, deve-se manter a associação com progesterona.
A THM tem como indicação o alívio de sintomas climatéricos com prejuízo funcional e de qualidade de vida, e a tibolona, por ter metabólito com atividade androgênica, é uma opção eficaz para melhorar o desejo e a resposta sexual.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Climatério › Terapia Hormonal
O que decide a resposta
"A terapia de reposição hormonal está indicada na presença de sintomas que impactam na qualidade de vida da mulher. Quando presente sintomas de diminuição da função sexual e libido, pode-se adicionar androgênio à TRH, como no Tibolona®."
A indicação primária da terapia hormonal da menopausa (THM) são os sintomas vasomotores e o impacto na qualidade de vida, sendo a tibolona um esteroide sintético com propriedades estrogênicas, progestagênicas e androgênicas que melhora especificamente a queixa de libido e função sexual.
Raciocínio clínico
Para definir a terapia hormonal no climatério, avaliamos indicação, contraindicações e presença de útero:
A indicação clássica é a presença de sintomas vasomotores moderados a graves com perda de qualidade de vida, dentro da chamada "janela de oportunidade" (início com idade < 60 anos ou < 10 anos de menopausa). Se a mulher relata disfunção sexual hipoativa associada, a ação androgênica pode ser benéfica — contexto no qual a tibolona se destaca.
As outras alternativas trazem erros conceituais graves de prescrição:
- –Mulheres com câncer de mama têm contraindicação absoluta à terapia hormonal sistêmica.
- –Mulheres com útero presente jamais devem receber estrogênio isolado, sob risco de hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio.
- –A reposição hormonal comprovadamente reduz a perda de massa óssea e o risco de fraturas osteoporóticas.
- –Em pacientes com antecedente de endometriose, o estrogênio isolado pode reativar focos ectópicos; se indicada THM (mesmo após histerectomia), deve-se associar progestagênio.
Por que acontece
A tibolona é metabolizada em três compostos: dois metabólitos com atividade estrogênica (que controlam ondas de calor e atrofia urogenital) e um isômero delta-4 com atividade progestagênica e androgênica. A fração androgênica reduz a globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), aumentando a fração livre de testosterona e melhorando a resposta sexual.
Conduta
De acordo com o consenso da FEBRASGO (2023) e da The North American Menopause Society (NAMS 2022):
- –Mulher com útero: Estrogênio + Progestagênio contínuo ou sequencial (ou tibolona).
- –Mulher histerectomizada: Estrogênio isolado (salvo antecedente de endometriose, em que se mantém a progesterona).
- –Sintomas sexuais isolados com ressecamento: estrogênio tópico vaginal em baixas doses.
O que NÃO fazer: nunca prescrever THM sistêmica apenas para prevenção primária de eventos cardiovasculares ou demência, e nunca usar estrogênio sem oposição progestagênica em pacientes com endométrio intacto.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente em questões de contraindicações e escolha do esquema terapêutico (estrogênio isolado vs. combinado).
- –Contraindicação absoluta vs. via de administração preferencial: sangramento uterino inexplicado, Ca de mama e evento tromboembólico prévio contraindicam THM sistêmica; já hepatopatia compensada, hipertensão controlada e diabetes direcionam para a via transdérmica, que evita a primeira passagem hepática.
- –Paciente histerectomizada comum vs. histerectomizada por endometriose: na primeira usa-se estrogênio isolado; na com endometriose prévia, a associação com progesterona é obrigatória para evitar recidiva ou malignização de focos residuais.
Para memorizar
- –Indicação principal de THM: sintomas vasomotores que reduzem qualidade de vida na janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa)
- –Mulher com útero: sempre Estrogênio + Progesterona (proteção endometrial)
- –Mulher histerectomizada: Estrogênio isolado (exceção: história de endometriose)
- –Câncer de mama e sangramento vaginal não esclarecido: contraindicações absolutas
- –Tibolona: ação mista (estrogênica, progestagênica e androgênica), excelente opção para queixas de libido
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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