M.A.S, 26 anos, procurou o PA com queixa de lesão dolorosa em região genital com início há 4 dias. Ao exame, apresenta úlcera em região vulvar, com fundo purulento e dolorosa à palpação. Foi observado, ainda, um linfonodo aumentado na região inguinal esquerda, drenando secreção por orifício único. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
O herpes genital manifesta-se por vesículas agrupadas sobre base eritematosa que evoluem para pequenas úlceras dolorosas rasas e não confluentes, sem adenomegalia que evolua com supuração e fistulização.
No linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis L1, L2, L3), a lesão genital inicial é pequena, fugaz e indolor, e o bubão inguinal caracteristicamente fistuliza por múltiplos orifícios ("bico de regador"), não por orifício único.
O cancro mole (Haemophilus ducreyi) apresenta úlcera dolorosa, com fundo purulento/necrótico e bordas irregulares, associada a linfadenite inguinal dolorosa unilateral que supura e fistuliza tipicamente por um único orifício.
A sífilis primária (cancro duro) caracteriza-se por úlcera genital indolor, de fundo limpo, bordas endurecidas e elevadas, associada a linfadenopatia regional bilateral, indolor e não supurativa.
A donovanose (Klebsiella granulomatis) cursa com úlceras indolores, de base granulomatosa vermelho-viva (aspecto em carne crua) e sangramento fácil, sem acometimento linfonodal verdadeiro (pode apresentar pseudobubão).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Sífilis e Cancro Mole
O que decide a resposta
"Úlcera em região vulvar, com fundo purulento e dolorosa à palpação" somada a "linfonodo aumentado na região inguinal esquerda, drenando secreção por orifício único". A combinação de úlcera genital dolorosa de fundo sujo e bubão inguinal que fistuliza por orifício único fecha o diagnóstico de cancro mole (Haemophilus ducreyi).
Raciocínio clínico
Diante de uma síndrome de úlcera genital, o primeiro divisor de águas é a presença de dor: úlceras dolorosas (cancro mole e herpes) versus indolores (sífilis primária, linfogranuloma venéreo e donovanose).
Nossa paciente tem lesão francamente dolorosa e purulenta, o que afasta prontamente a sífilis primária (cancro duro: úlcera única, indolor, de fundo limpo e bordas endurecidas) e a donovanose (úlcera indolor, vermelho-viva, vegetante e sem linfonodopatia verdadeira).
O segundo divisor é o acometimento linfonodal: o herpes genital cursa com vesículas agrupadas que viram erosões rasas e adenopatia dolorosa que não fistuliza. O linfogranuloma venéreo (LGV) costuma ter lesão ulcerada efêmera que passa despercebida e seu bubão drena por múltiplos orifícios (aspecto em "bico de regador"). A fistulização por orifício único é a marca registrada do cancro mole.
Por que acontece
O Haemophilus ducreyi libera citotoxinas que destroem os ceratinócitos e geram necrose tecidual superficial rápida, produzindo o exsudato purulento e a dor intensa. A disseminação aos linfonodos regionais causa periadenite supurativa unilocular intensa, que sofre liquefação central e drena espontaneamente pelo ponto de menor resistência cutânea (fístula única).
Conduta
Segundo o PCDT de IST do Ministério da Saúde (2020):
Tratamento de primeira linha: Azitromicina 1 g, via oral, dose única (ou Ceftriaxona 500 mg, intramuscular, dose única).
Se houver linfonodo inguinal flutuante ou tenso antes do rompimento, a conduta recomendada é a aspiração com agulha grossa (calibre 18G) para alívio sintomático.
O que NÃO fazer: nunca realizar incisão cirúrgica ou drenagem aberta do bubão inguinal, pois o procedimento retarda a cicatrização e perpetua a formação de fístulas crônicas.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado pelo reconhecimento do padrão morfológico da úlcera e da drenagem linfonodal. As confusões diretas são:
- –Linfogranuloma venéreo: úlcera inicial efêmera e indolor, com bubão inguinal volumoso que fistuliza em múltiplos orifícios ("bico de regador"), contra o orifício único do cancro mole.
- –Sífilis primária (cancro duro): úlcera indolor, de fundo limpo e bordas infiltradas, com adenopatia bilateral que não supura.
- –Herpes genital: lesões em vesículas agrupadas sobre base eritematosa com erosões rasas, sem fistulização linfática.
Para memorizar
- –Cancro mole (H. ducreyi): úlcera DOLOROSA + fundo purulento + base mole
- –Bubão do cancro mole: unilateral, doloroso, flutuante e fistuliza por ORIFÍCIO ÚNICO
- –Tratamento de escolha: Azitromicina 1 g VO em dose única
- –Bubão flutuante: aspirar com agulha grossa; NUNCA incisar ou drenar cirurgicamente
- –LGV: bubão drena em múltiplos orifícios ("bico de regador")
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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