O que decide a resposta

"PA 160/120 mmHg" associada a "queixando-se de cefaleia intensa, apigastralgia e alterações visuais" em gestante com 34 semanas define pré-eclâmpsia grave com iminência de eclâmpsia. Como a paciente não convulsionou, não há eclâmpsia instalada, e a medicação mandatória para prevenir a convulsão é o sulfato de magnésio.

Raciocínio clínico

Gestante após a 20ª semana com níveis pressóricos graves (PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg) e sintomas de disfunção de órgãos-alvo (sintomas premonitórios neurológicos e distensão hepática) preenche critérios inequívocos de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.

O que mais poderia ser e por que descartamos:

• –Eclâmpsia: exigiria a presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma não atribuíveis a outras causas neurológicas. A paciente apresenta pródromos, mas ainda não convulsionou.
• –Síndrome HELLP: é uma complicação grave da pré-eclâmpsia definida exclusivamente por parâmetros laboratoriais (hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia), os quais não foram demonstrados no enunciado.

A conduta imediata tem dois pilares fundamentais: neuroproteção com sulfato de magnésio (para evitar a progressão para eclâmpsia) e anti-hipertensivo de ação rápida venoso/oral para reduzir o risco de hemorragia vascular encefálica. A droga protetora que define a conduta padrão de profilaxia é o sulfato de magnésio.

Por que acontece

A invasão trofoblástica inadequada das artérias espiraladas uterinas gera isquemia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna.

A disfunção endotelial sistêmica resultante provoca vasoespasmo cerebral (gerando cefaleia e alterações visuais) e edema de cápsula hepática de Glisson (gerando epigastralgia), elevando criticamente o risco de convulsões.

Conduta

Início imediato de sulfato de magnésio segundo as diretrizes da FEBRASGO e Ministério da Saúde, utilizando esquemas validados:

• –Regime de Zuspan: 4 g IV em 15–20 minutos (ataque), seguido de manutenção com 1 a 2 g/h em bomba de infusão contínua.
• –Regime de Pritchard: 4 g IV + 10 g IM (ataque: 5 g em cada glúteo), seguido de manutenção com 5 g IM a cada 4 horas.

Para o controle da crise hipertensiva aguda (PAD ≥ 110 mmHg), a escolha imediata é hidralazina venosa (5 mg IV a cada 20 min) ou nifedipina oral de ação rápida (10–20 mg via oral).

O que NÃO fazer: nunca usar benzodiazepínicos ou fenitoína como primeira linha para eclâmpsia ou sua prevenção (o sulfato de magnésio demonstrou superioridade incontestável no ensaio clínico Magpie). A metildopa por via oral é indicada apenas para controle pressórico crônico/ambulatorial, não atuando na emergência hipertensiva nem na prevenção da convulsão.

Como isso cai nas provas

• –Pré-eclâmpsia grave vs. Eclâmpsia: o discriminador é a ocorrência de convulsão. Cefaleia, escotomas e epigastralgia são sinais de iminência, mas continuam sendo pré-eclâmpsia grave até que ocorra a crise convulsiva.
• –Síndrome HELLP vs. Pré-eclâmpsia grave: o discriminador é puramente laboratorial (plaquetas < 100.000/mm³, DHL ≥ 600 U/L e TGO ≥ 70 U/L).
• –Crise hipertensiva vs. Manutenção: o discriminador de conduta anti-hipertensiva aguda é o início de ação: para o pico pressórico usa-se hidralazina IV ou nifedipina oral; a metildopa não serve para a crise aguda.