O que decide a resposta

A combinação de cirurgia colorretal com o princípio de cobertura para Gram-negativos entéricos e anaeróbios decide a questão: o esquema-padrão é cefazolina + metronidazol na indução anestésica, com repique intraoperatório programado para 3-4 horas (duas meias-vidas da cefazolina).

Raciocínio clínico

A cirurgia colorretal é classificada como potencialmente contaminada e envolve a abertura de alça com alta densidade bacteriana: enterobactérias (Escherichia coli, Klebsiella), anaeróbios estritos (Bacteroides fragilis) e flora cutânea (Staphylococcus aureus). Portanto, o esquema profilático precisa cobrir obrigatoriamente esse tripé.

A profilaxia cirúrgica deve garantir concentração tecidual máxima do antimicrobiano no momento da incisão da pele e durante todo o procedimento:

• –Momento da administração: nos 30 a 60 minutos antes da incisão (geralmente durante a indução anestésica). Administrar após a incisão anula a eficácia preventiva.
• –Repique intraoperatório: deve ocorrer a cada duas meias-vidas da droga ou se houver perda sanguínea maciça (> 1.500 mL). Para a cefazolina (meia-vida de ~1,8 h), o repique é feito a cada 3 a 4 horas.
• –Tempo total: encerra-se no término da cirurgia (ao fechamento da pele). Prolongar por 24 a 48 horas não reduz infecção e seleciona germes resistentes.

Por que acontece

Para impedir a colonização do sítio operatório, a concentração tecidual do antimicrobiano precisa exceder a concentração inibitória mínima (CIM) dos patógenos durante toda a exposição da ferida. À medida que o fármaco é excretado e metabolizado ao longo do procedimento, seus níveis caem abaixo da CIM, tornando obrigatória a redosagem intraoperatória programada pela meia-vida.

Conduta

Diretrizes CDC/ASHP e Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC):

• –Esquema de 1ª escolha: Cefazolina 2 g EV (3 g se peso ≥ 120 kg) + Metronidazol 500 mg EV, infundidos até 60 minutos antes da incisão. Alternativa em monoterapia: Cefoxitina 2 g EV ou Ampicilina-sulbactam 3 g EV.
• –Redosagem intraoperatória: repique de cefazolina a cada 3 a 4 horas de cirurgia.
• –O que NÃO fazer: não prescrever antibiótico no pós-operatório (manutenção por 24 ou 48 horas) e não utilizar vancomicina de rotina sem indicação formal (colonização prévia por MRSA ou alergia anafilática a betalactâmicos).

Como isso cai nas provas

O tema de antibioticoprofilaxia colorretal é recorrente e foca nos limites da indicação:

• –Confusão com cirurgia gastroduodenal/biliar limpa: na via biliar não complicada ou estômago, cefazolina isolada costuma ser suficiente; no cólon, a cobertura de anaeróbios (B. fragilis) com metronidazol ou cefoxitina é mandatória.
• –Confusão sobre tempo de manutenção: bancas tentam induzir a manter o antibiótico por 24-48h no pós-operatório (discriminador: profilaxia padrão-ouro é dose única ou repique apenas intraoperatório; passou do fechamento da pele, é tratamento e está incorreto).