O que decide a resposta

"Dor em cólica contínua", "tetania uterina", "sangue escurecido com coágulos" e "colo é pérvio para 2 cm". A tríade de dor súbita contínua, sangramento escuro e hipertonia uterina fecha o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP). Com feto vivo e parto por via vaginal não iminente (colo de apenas 2 cm), a via mais rápida e segura de interrupção é a cesariana de emergência.

Raciocínio clínico

O quadro é a descrição clássica de DPP grave: dor abdominal intensa associada a tônus uterino aumentado (tetania), sangramento genital moderado escurecido e sinais de comprometimento fetal ou instabilidade inicial (taquicardia materna e BCF no limite inferior, 118 bpm).

O que mais poderia ser? Placenta prévia se apresenta tipicamente com sangramento indolor, de cor vermelho-rutilante e com tônus uterino normal. Rotura uterina cursa com dor lancinante súbita seguida de interrupção das contrações, recuo da apresentação fetal e palpação fácil de partes fetais, cenário ausente aqui.

Identificado o DPP com feto vivo, a regra de ouro obstétrica dita: a via de parto deve ser a mais rápida. Se o colo estivesse com dilatação total ou em período expulsivo iminente, o parto vaginal assistido seria a escolha; com dilatação de apenas 2 cm, tentar induzir ou aguardar parto normal coloca mãe e feto sob risco iminente de óbito intrauterino, choque hipovolêmico e coagulopatia de consumo.

Por que acontece

A ruptura de vasos deciduais maternos forma um hematoma retroplacentário que descola a placenta e libera grande quantidade de trombina no miométrio local. A trombina age como potente uterotônico, deflagrando hipertonia e tetania uterina, o que colaba a circulação interviloso-decidual e precipita hipóxia fetal aguda.

Conduta

A conduta imediata no DPP com feto vivo e colo desfavorável é a resolução imediata por cesariana, associada a suporte hemodinâmico materno: acesso venoso calibroso calçado duplo (jelco 14 ou 16), tipagem sanguínea com reserva de concentrado de hemácias, coagulograma completo e sondagem vesical de demora.

A amniotomia precoce deve ser realizada na abordagem inicial do DPP, pois descomprime o leito placentário, alivia a pressão intramiometrial e diminui a passagem de tromboplastina para a circulação materna, mas a via final de esvaziamento uterino segue sendo a cesariana.

O que NUNCA fazer: tocólise (inibição do trabalho de parto). Tentar relaxar o útero no DPP atrasa o parto, aumenta o sangramento materno e é formalmente contraindicada.

Como isso cai nas provas

O DPP cai fundamentalmente em duas vertentes: diferenciação das hemorragias da segunda metade da gestação e escolha da via de parto baseada na vitalidade fetal e no tempo estimado de parto.

• –Placenta prévia: sangramento indolor, vermelho-vivo, tônus uterino normal e vitalidade fetal mantida; no DPP, a dor é intensa, o sangramento é escuro e há hipertonia.
• –DPP com feto morto: se a mãe estiver hemodinamicamente estável e sem coagulopatia grave descompensada, a via preferencial é a vaginal com amniotomia imediata; no feto vivo com parto não iminente, o caminho é a cesárea.