Primigesta, 25 anos, entra em trabalho de parto, dando seguimento por via vaginal. Após a dequitação da placenta, o médico constatou uma laceração perineal, com acometimento da camada muscular, mas preservando o esfíncter anal. Não foi constatada ruptura cervical. Essa laceração trata-se de uma laceração.
O trauma perineal não é classificado como fisiológico; trata-se de uma lesão anatômica categorizada em graus conforme a profundidade das estruturas acometidas.
A laceração de 1º grau é superficial e fica estritamente restrita à pele perineal e/ou mucosa vaginal, sem acometer fáscia ou musculatura.
A laceração de 2º grau estende-se além da pele e mucosa, atingindo a musculatura perineal (corpo perineal), porém mantendo intacto o esfíncter anal.
A laceração de 3º grau exige o acometimento do complexo esfincteriano anal (esfíncter anal externo e/ou interno), estrutura que o enunciado afirmou estar preservada.
A laceração de 4º grau é a mais grave e envolve tanto o complexo do esfíncter anal quanto a ruptura completa da mucosa anorretal, expondo a luz do reto.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Lacerações Perineais e Episiotomia
O que decide a resposta
"Acometimento da camada muscular, mas preservando o esfíncter anal." O envolvimento dos músculos do corpo perineal com integridade do complexo esfincteriano anal define com precisão a laceração de 2º grau.
Raciocínio clínico
A classificação de Sultan (adotada pela OMS, RCOG e FEBRASGO) estratifica o trauma perineal de acordo com a profundidade das estruturas lesadas:
Se a ruptura ficasse restrita à fúrcula, pele perineal ou mucosa da vagina, estaríamos diante de uma lesão de 1º grau. Se as fibras do esfíncter anal externo ou interno tivessem sido rompidas, seria classificada como 3º grau. Caso a luz do reto fosse exposta pela ruptura da mucosa anorretal, seria 4º grau.
Como nossa paciente apresentou lesão que atingiu a musculatura perineal mas preservou o esfíncter anal, o enquadramento correto é o de 2º grau.
Por que acontece
Durante o desprendimento do polo cefálico e das cinturas escapulares no período expulsivo, as forças de tração superam a viscoelasticidade dos músculos perineais (como o bulboesponjoso e o transverso superficial do períneo), provocando a rotura muscular que cessa antes de atingir a cápsula do esfíncter anal externo.
Conduta
A conduta consiste no toque retal prévio (para confirmar que o esfíncter está realmente íntegro), seguido de perineorrafia em planos sob anestesia local ou bloqueio: aproximação da mucosa vaginal com sutura contínua absorvível (ex.: poliglactina 910), reconstituição da musculatura perineal com pontos simples absorvíveis e fechamento da pele (intradérmica contínua ou pontos frouxos).
Não indicar episiotomia profilática de rotina: a diretriz da FEBRASGO e da OMS preconiza o uso estritamente restrito da episiotomia, visto que a laceração espontânea de 2º grau cicatriza com menor morbidade, menor perda sanguínea e menos dor puerperal do que a incisão cirúrgica.
Como isso cai nas provas
Este tema costuma ser cobrado como reconhecimento direto da classificação anatômica de Sultan ou em questões de conduta técnica de sutura. Três confusões clássicas:
- –1º grau versus 2º grau: o discriminador é o acometimento muscular (1º grau poupa músculos; 2º grau rompe musculatura do corpo perineal).
- –2º grau versus 3º grau: o discriminador é o esfíncter anal (2º grau preserva o esfíncter; 3º grau rompe o esfíncter anal externo e/ou interno).
- –3º grau versus 4º grau: o discriminador é a mucosa anorretal (3º grau mantém a mucosa retal íntegra; 4º grau expõe o epitélio do canal anal/reto).
Para memorizar
- –1º grau: pele e mucosa vaginal apenas
- –2º grau: acomete músculos perineais (esfíncter anal íntegro)
- –3º grau: lesiona o complexo esfincteriano anal (3a: < 50% EAS; 3b: > 50% EAS; 3c: EAS + EAI)
- –4º grau: lesão esfincteriana completa com rotura da mucosa retal
- –Toque retal é obrigatório para descartar lesão oculta de 3º e 4º graus
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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