O que decide a resposta

"Ao exame com espéculo, ve-se colo uterino com presença de microulcerações, além de corrimento amarelo esverdeado, bolhoso e de odor fétido." O achado de colpite focal (colo "em framboesa" ou com microulcerações/pontilhado hemorrágico) associado a corrimento amarelo-esverdeado bolhoso é o quadro patognomônico da tricomoníase. Por se tratar de uma infecção sexualmente transmissível (IST), a abordagem exige obrigatoriamente o tratamento da paciente e de suas parcerias sexuais.

Raciocínio clínico

Nossa paciente jovem apresenta uma vulvovaginite infecciosa clássica. O aspecto da secreção e as alterações no colo direcionam com precisão o diagnóstico:

O que mais poderia ser?

• –Vaginose bacteriana: também apresenta corrimento de odor fétido (piora após coito ou menstruação), mas o aspecto típico é fino, homogêneo, acinzentado ou branco-acinzentado, e a mucosa vaginal e o colo não apresentam sinais francos de inflamação ou colpite focal (é uma disbactéria/vaginose, não vaginite). Além disso, não é considerada IST clássica e não exige tratamento de parceiros de rotina.
• –Candidíase vulvovaginal: cursa com prurido intenso, hiperemia vulvar e corrimento branco, espesso, em placas ou grumoso ("leite coalhado"), sem odor fétido e com colo sem microulcerações.
• –Cervicites (gonococo/clamídia): acometem primariamente o canal endocervical, cursando com colo friável e saída de secreção mucopurulenta pelo orifício externo, sem as características bolhosas do conteúdo vaginal da tricomoníase.

A presença de colpite em framboesa associada a corrimento bolhoso amarelo-esverdeado fecha o diagnóstico de tricomoníase por Trichomonas vaginalis.

Por que acontece

O protozoário flagelado Trichomonas vaginalis adere ao epitélio escamoso da vagina e da ectocérvix, provocando lise celular e resposta inflamatória intensa mediada por neutrófilos. O dano vascular superficial e a dilatação capilar focal geram as microulcerações e hemorragias puntiformes (aspecto em framboesa), enquanto a degradação tecidual e o metabolismo anaeróbio produzem gás e aminas voláteis, responsáveis pelo aspecto bolhoso e pelo odor fétido.

Conduta

Conforme o protocolo de ISTs do Ministério da Saúde e do CDC:

Tratamento de primeira linha:

• –Metronidazol 500 mg, via oral, de 12 em 12 horas por 7 dias (esquema preferencial atual em diretrizes para maior taxa de cura) ou Metronidazol 2 g, via oral, em dose única (opção aceita, muito cobrada em provas).
• –Tratamento obrigatório da parceria sexual recente com o mesmo esquema oral, independentemente da presença de sintomas.
• –Rastreamento associado para outras ISTs (HIV, sífilis, hepatites B e C).

O que NÃO fazer: não prescrever apenas tratamento tópico (gel/óvulo vaginal), pois a tricomoníase infecta glândulas periuretrais e anexos, exigindo níveis terapêuticos sistêmicos para erradicação. Nunca esquecer de tratar o parceiro, sob risco imediato de reinfecção (efeito "pingue-pongue"). Recomendar abstinência alcoólica durante o tratamento e até 24-48 horas após, pelo efeito dissulfiram-like (antabuse) do metronidazol.

Como isso cai nas provas

A tricomoníase aparece rotineiramente em questões de diagnóstico direto ou em diferenciais do trio de vulvovaginites:

• –Vaginose bacteriana: o discriminador é a ausência de inflamação/colpite, corrimento branco-acinzentado fino e a conduta de NÃO tratar parceiro sexual de rotina.
• –Candidíase vulvovaginal: o discriminador é o pH vaginal mais ácido (< 4,5), corrimento grumoso em placas e prurido intenso, sem acometimento de colo em framboesa.
• –Cervicite: o discriminador é a secreção purulenta oriunda do orifício externo do colo (endocérvix) associada a dor à mobilização uterina, enquanto a tricomoníase acomete a mucosa vaginal/ectocérvix.