Paciente, 31 anos, está na 29ª semana de sua terceira gestação, com duas cesáreas anteriores, e vem ao pronto-socorro queixando-se de sangramento vermelho vivo, sem esforço desencadeante, em pequena quantidade, não associado à dor. Ao exame físico, apresenta útero com tônus preservado, altura uterina de 28 cm; Cardiotocografia Categoria II. Exame especular: visualizando o sangramento uterino ativo em pequena a moderada quantidade. Com base na história clínica da paciente, é sugerido um caso de.
O descolamento prematuro de placenta (DPP) manifesta-se com dor abdominal importante, sangramento vermelho-escuro e, fundamentalmente, hipertonia uterina ao exame físico.
O trabalho de parto prematuro apresenta contrações uterinas regulares e dolorosas capazes de modificar a cérvix, sem sangramento uterino isolado e espontâneo com tônus preservado.
A placenta prévia é a principal hipótese diagnóstica diante de sangramento vaginal indolor, vermelho vivo, espontâneo e com tônus uterino normal na segunda metade da gravidez, sobretudo em multípara com cesáreas anteriores.
O diagnóstico de abortamento é definido como a interrupção da gravidez ou perda fetal antes de 20 a 22 semanas de gestação (ou peso fetal < 500 g); a paciente encontra-se na 29ª semana.
Sangramento uterino ativo visível ao exame especular na 29ª semana de gestação é sempre patológico e demanda investigação imediata da causa obstétrica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Placenta Prévia e Acretismo
O que decide a resposta
"Sangramento vermelho vivo, sem esforço desencadeante, em pequena quantidade, não associado à dor" em paciente com "duas cesáreas anteriores" e "útero com tônus preservado". Essa tríade — sangramento indolor, vermelho vivo e tônus normal — fecha o diagnóstico clínico de placenta prévia.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um sangramento da segunda metade da gestação (29ª semana). O raciocínio aqui é essencialmente diferencial entre as duas principais causas:
Descolamento prematuro de placenta (DPP) cursa classicamente com dor abdominal intensa, hipertonia uterina ("útero em tábua") e sangramento escuro; aqui, o tônus está estritamente preservado e o quadro é indolor, o que afasta DPP.
Rotura uterina exigiria dor súbita e intensa seguida de interrupção das contrações, subida da apresentação fetal e instabilidade hemodinâmica grave, quadro incompatível com nosso caso.
Vasa prévia manifesta-se tipicamente com sangramento associado imediatamente à amniorrexe (rotura das membranas) e sofrimento fetal agudo grave e rápido, o que também não ocorreu.
A presença de cicatrizes uterinas prévias (duas cesáreas) é o principal fator de risco para implantação placentária anômala no segmento inferior.
Por que acontece
A formação do segmento inferior do útero no terceiro trimestre provoca microdescolamentos entre a placenta inserida sobre o colo e a decídua subjacente. Como o sangue extravasado não fica retido e não há infiltrado hemorrágico no miométrio, o sangue sai vermelho vivo e sem provocar contração ou hipertonia dolorosa.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde, a conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica, confirmação diagnóstica por ultrassonografia transvaginal (método seguro e padrão-ouro) e monitorização da vitalidade fetal.
Como a gestação é prematura (29 semanas) e o sangramento é de pequena a moderada quantidade sem instabilidade materna, a conduta é expectante: internação hospitalar, repouso, corticoterapia antenatal para maturidade pulmonar fetal (betametasona 12 mg IM, 2 doses com intervalo de 24 horas) e rastreio de acretismo placentário.
O que NUNCA fazer: toque vaginal. O exame digital do colo pode lesar diretamente o tecido placentário e deflagrar hemorragia maciça catastrófica.
Como isso cai nas provas
O tema aparece quase sempre como diagnóstico diferencial das hemorragias da segunda metade da gestação. Duas confusões clássicas:
- –Descolamento prematuro de placenta (DPP): o discriminador absoluto é a dor associada à hipertonia uterina e sangramento escuro no DPP, contra a indoloridade com tônus uterino normal e sangue vivo na placenta prévia.
- –Vasa prévia: o discriminador é a relação temporal com a rotura das membranas (sangramento inicia imediatamente após a bolsa rota) acompanhada de bradicardia/desacelerações fetais graves imediatas, pois o sangue perdido é fetal.
Para memorizar
- –Sangramento da 2ª metade indolor + sangue vermelho vivo + tônus normal = placenta prévia
- –Fator de risco clássico: cesárea ou curetagem prévia (cicatriz uterina)
- –Exame proibido: toque vaginal (risco de hemorragia grave)
- –Exame diagnóstico de escolha: ultrassonografia transvaginal
- –Conduta no prematuro estável: internação, corticoterapia e conduta expectante
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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