O que decide a resposta

"Útero aumentado difusamente e doloroso à palpação" somado a "miométrio heterogêneo e eco endometrial mal definido". Essa combinação de sangramento menstrual volumoso, dismenorreia, aumento uterino global e perda da transição miométrio-endométrio à ultrassonografia fecha o diagnóstico de adenomiose.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente jovem no menacme com o clássico binômio de queixas da adenomiose: sangramento uterino anormal (do tipo sangramento menstrual aumentado) e dismenorreia secundária.

Ao exame físico e à ultrassonografia, o diagnóstico diferencial se define:

• –Leiomiomatose uterina: cursa com aumento uterino e sangramento volumoso, mas o útero costuma ser nodular/assimétrico e indolor, enquanto na adenomiose o aumento é difuso/globoso e doloroso à palpação.
• –Endometriose: causa dismenorreia e dor pélvica crônica importantes, mas o útero não costuma ter miométrio difusamente heterogêneo; o achado clássico de imagem é o endometrioma ovariano ou nódulos infiltrativos profundos.
• –Pólipo endometrial e Câncer de endométrio: produzem lesões focais ou espessamento endometrial intracavitário isolado, sem distorção miometrial difusa e sem dor à palpação uterina. Câncer de endométrio em paciente de 27 anos sem obesidade mórbida ou síndrome genética seria extremamente improvável.

Por que acontece

A adenomiose ocorre pela invasão de glândulas e estroma endometriais para o interior do miométrio, com hiperplasia e hipertrofia da musculatura adjacente.

Esse tecido ectópico responde aos estímulos hormonais cíclicos, sangra no interior da parede uterina, gera inflamação local com liberação de prostaglandinas (causando dor e hipersensibilidade ao toque) e prejudica a contratilidade miometrial hemostática, resultando em menorragia.

Conduta

O tratamento inicial para alívio de sintomas e controle do sangramento em mulheres que desejam preservar a fertilidade ou o útero baseia-se em terapia hormonal. A primeira linha inclui o DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) ou progestagênios contínuos (como o dienogeste 2 mg/dia por via oral).

Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e ácido tranexâmico durante o fluxo menstrual auxiliam no controle sintomático agudo da dor e do sangramento.

A histerectomia é o tratamento definitivo, indicada na falha do tratamento clínico em pacientes com prole constituída. O que não fazer: indicar ablação endometrial isolada em úteros com infiltração miometrial profunda, devido ao alto índice de falha terapêutica e persistência da dor.

Como isso cai nas provas

A adenomiose costuma ser cobrada como diagnóstico direto por imagem ou no diagnóstico diferencial das causas anatômicas de Sangramento Uterino Anormal (sistema PALM-COEIN da FIGO).

Confusões clássicas:

• –Miomatose uterina: discrimina-se pelo contorno uterino irregular/nodular e ausência de dor à palpação, contra o útero globoso, amolecido e doloroso da adenomiose.
• –Endometriose: discrimina-se pela localização das lesões (fora do útero — peritônio, ovários, septo retovaginal) e útero frequentemente retrovertido e fixo, enquanto a adenomiose acomete a intimidade da musculatura uterina (zona juncional mioendometrial espessada `≥ 12 mm` na ressonância magnética).