O que decide a resposta

A questão pede a combinação de maior gravidade somada à conduta diagnóstica correta: "Presença de ulceração, Breslow de 0,3cm e Infonodo sentinela positivo / biopsia excisional".

A conta do estadiamento decide: 0,3 cm = 3,0 mm de espessura de Breslow somados à ulceração classificam o tumor primário como pT3b, e o acometimento linfonodal (linfonodo sentinela positivo) migra o paciente diretamente para o Estádio III da classificação TNM/AJCC 8ª edição. A conduta inicial mandatória diante de lesão suspeita é a biópsia excisional.

Raciocínio clínico

O prognóstico do melanoma é determinado fundamentalmente pela espessura de invasão em profundidade (índice de Breslow), presença de ulceração histopatológica e disseminação linfonodal ou à distância.

Comparando as opções, a alternativa com critérios de maior agressividade biológica e estadiamento mais avançado reúne Breslow elevado (3,0 mm), ulceração (que piora a sobrevida específica em qualquer faixa de Breslow) e metástase linfonodal comprovada (linfonodo sentinela positivo).

Quanto ao procedimento diagnóstico, a regra geral e padrão-ouro é a biópsia excisional com margem estreita (1 a 2 mm) e inclusão do subcutâneo.

Biópsias incisionais, por punch ou shaving (barbear) são contraindicadas na rotina porque fragmentam a peça, impedem a correta mensuração do Breslow e podem subestadiar a lesão — sendo toleradas exclusivamente em situações de exceção (como lesões muito extensas em face ou região acral).

Por que acontece

A ulceração tumoral reflete um crescimento neoplásico acelerado que consome a vascularização dérmica, induz necrose e sinaliza maior propensão à invasão linfovascular.

A profundidade de Breslow mede a distância vertical das células malignas até a derme profunda e tecido subcutâneo, onde a densidade de vasos linfáticos e capilares sanguíneos é exponencialmente maior, facilitando a embolização tumoral para o linfonodo sentinela.

Conduta

A conduta frente a uma lesão cutânea suspeita de melanoma (conforme diretrizes da NCCN 2024 e da Sociedade Brasileira de Dermatologia) é a biópsia excisional completa com margens de 1 a 2 mm de pele sã e tecido celular subcutâneo em profundidade.

Após a confirmação diagnóstica e laudo anatomopatológico com medida exata de Breslow, define-se a ampliação definitiva de margens:

• –In situ: margem de 0,5 a 1,0 cm
• –Breslow ≤ 1,0 mm: margem de 1,0 cm
• –Breslow 1,01 a 2,0 mm: margem de 1,0 a 2,0 cm
• –Breslow > 2,0 mm: margem de 2,0 cm

A pesquisa de linfonodo sentinela está indicada principalmente em tumores com Breslow > 0,8 mm (ou Breslow < 0,8 mm se houver ulceração). Não realizar biópsias parciais (shaving superficial) como conduta de escolha, pois destroem a arquitetura da base tumoral.

Como isso cai nas provas

O melanoma costuma ser cobrado de forma combinada: identificação dos fatores prognósticos histopatológicos somada à escolha da técnica de biópsia ou da margem de ampliação.

Principais confusões conceituais:

• –Carcinoma Basocelular e Espinocelular: diferenciam-se do melanoma por permitirem biópsias incisionais ou por punch na rotina sem o mesmo risco de perda prognóstica, enquanto no melanoma o Breslow exige a peça inteira.
• –Nível de Clark versus Índice de Breslow: o nível de Clark avalia invasão em camadas anatômicas e perdeu relevância no estadiamento da AJCC; o Breslow (milímetros exatos de profundidade) é o parâmetro decisivo.