O que decide a resposta

A arterite de células gigantes (ACG) é classicamente uma vasculite do idoso. A idade ≥ 50 anos é, inclusive, um dos critérios diagnósticos clássicos do ACR (American College of Rheumatology). O diagnóstico antes dessa faixa etária é tão excepcional que obriga a investigação de outros diferenciais, principalmente a arterite de Takayasu.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma vasculite de grandes e médios vasos cujo principal fator epidemiológico é a faixa etária avançada. O pico de incidência ocorre entre os 70 e 80 anos, sendo praticamente inexistente abaixo dos 50 anos. Além disso, acomete predominantemente indivíduos de etnia branca (em especial de ascendência nórdica/europeia) e do sexo feminino (proporção de 2 a 3:1).

No raciocínio diferencial etário de vasculites de grandes vasos:

• –Paciente jovem (< 40–50 anos) com acometimento de grandes vasos e ramos da aorta: pensar em Arterite de Takayasu.
• –Paciente idoso (≥ 50 anos) com cefaleia de início recente, claudicação de mandíbula, espessamento de artéria temporal e VHS muito elevado: pensar em Arterite de Células Gigantes.

O uso de glicocorticoides em doses imunossupressoras imediatas é a única medida comprovada para prevenir a perda visual irreversível (neurite óptica isquêmica anterior), e jamais deve ser substituído por AINEs ou atrasado aguardando biópsia.

Por que acontece

A ACG é uma pan-arterite granulomatosa mediada por células T e macrófagos que ataca ramos da carótida externa e ramos oftálmicos. A inflamação e o edema intimal causam estenose luminal crítica, levando à isquemia tecidual distal — como o infarto da cabeça do nervo óptico, que resulta em amaurose súbita irreversível se não revertido prontamente com corticosteroide.

Conduta

Conforme as recomendações da EULAR 2018 e do ACR 2021:

Na suspeita clínica com VHS/PCR elevados, iniciar imediatamente prednisona 1 mg/kg/dia (40 a 60 mg/dia via oral). Se houver sintomas visuais (amaurose fugaz, diplopia ou perda visual), a conduta imediata é pulsoterapia com metilprednisolona 1.000 mg IV ao dia por 3 dias.

A biópsia da artéria temporal deve ser programada, mas nunca pode atrasar o início do corticoide. Se a biópsia vier negativa ou inconclusiva (devido ao acometimento focal e descontínuo em skip lesions), o tratamento com corticoide é mantido se a probabilidade clínica for alta.

Como isso cai nas provas

A ACG costuma aparecer em questões de diagnóstico clínico e epidemiologia, ou cobrando a conduta urgente diante da ameaça de amaurose. Suas principais confusões são:

• –Arterite de Takayasu: também é vasculite de grandes vasos, mas o discriminador principal é a idade de início < 40–50 anos e o acometimento preferencial da aorta e seus ramos primários (diferença de pulsos e sopros vasculares).
• –Polimialgia Reumática isolada: frequentemente coexiste com a ACG, mas sem cefaleia, sem alterações temporais e sem risco de perda visual; o discriminador terapêutico é a dose de prednisona, que na PMR é baixa (12,5 a 25 mg/dia), enquanto na ACG é plena (40 a 60 mg/dia).