O que decide a resposta

O critério temporal clássico de definição: "o início dos sintomas em até 06 (seis) horas da transfusão é um dos critérios diagnósticos". A definição de consenso internacional de TRALI exige que a insuficiência respiratória hipoxêmica aguda e os infiltrados pulmonares bilaterais surjam durante ou dentro da janela estrita de ≤ 6 horas após o término da transfusão de hemocomponentes.

Raciocínio clínico

A TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) é uma forma de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) deflagrada por hemoterapia. Para o diagnóstico, o paciente deve apresentar: início agudo em ≤ 6 horas da transfusão, hipoxemia com PaO₂/FiO₂ ≤ 300 (ou saturação de oxigênio < 90% em ar ambiente), infiltrado alveolar bilateral na radiografia ou tomografia e ausência de sobrecarga volêmica ou hipertensão atrioventricular esquerda prévia.

O que mais poderia ser? O principal diagnóstico diferencial é a TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload), que é um edema pulmonar cardiogênico/hidrostático por sobrecarga de volume, acompanhado de hipertensão arterial, turgência jugular, elevação de BNP e melhora dramática com diuréticos. Na TRALI, o edema é inflamatório (não cardiogênico), a volemia é normal ou há hipotensão, e diuréticos não têm benefício comprovado, podendo agravar a instabilidade hemodinâmica.

Anafilaxia transfusional também gera dispneia aguda, mas cursa com estridor laríngeo, broncoespasmo difuso, urticária e hipotensão sem infiltrado alveolar inflamatório difuso bilateral precoce.

Por que acontece

O modelo fisiopatológico clássico de "dois insultos" envolve: 1) neutrófilos sequestrados e ativados no endotélio capilar pulmonar pela condição de base do paciente (sepse, cirurgia, trauma); e 2) anticorpos anti-HLA ou anti-HNA (ou lipídios bioativos) presentes no plasma do doador que ativam esses neutrófilos. A desgranulação neutrofílica lesa a membrana alvéolo-capilar, causando extravasamento maciço de exsudato rico em proteínas para os alvéolos.

Conduta

Interrupção imediata da transfusão, manutenção do acesso venoso e suporte respiratório com oxigenioterapia ou ventilação mecânica protetora.

Quando o paciente necessita de intubação e ventilação mecânica, a estratégia ventilatória segue as diretrizes de SDRA: volume corrente baixo (4 a 6 mL/kg de peso predito) e pressão de platô ≤ 30 cmH₂O, além de PEEP titulada para evitar barotrauma e volutrauma.

Não prescrever corticoide de rotina (sem benefício em ensaios clínicos) e não usar diuréticos de alça rotineiramente na TRALI, pois a fisiopatologia é exsudativa/aumento de permeabilidade capilar, e não sobrecarga hidrostática.

Como isso cai nas provas

As questões cobram TRALI sob a forma de diferenciação direta com outras reações transfusionais agudas. O diferencial central do banco de hemoterapia é:

• –TRALI vs. TACO: o discriminador é a mecânica cardiovascular e volêmica. Na TRALI temos infiltrado inflamatório (edema não cardiogênico, pressão venosa normal ou baixa, sem resposta a diurético); na TACO temos sobrecarga hidrostática (hipertensão, turgência jugular, BNP elevado, melhora com furosemida).