O que decide a resposta

"Apresenta estertores crepitantes em bases pulmonares, pressão arterial (PA): 160x100mmHg, perfusão distal adequada e edema de membros inferiores."

A presença de crepitações e edema periférico define congestão (úmido), enquanto a PA de 160×100 mmHg associada à boa perfusão distal descarta hipoperfusão tecidual e define boa perfusão (quente) — fechando o clássico perfil B (quente e úmido) de Stevenson.

Raciocínio clínico

Na abordagem da insuficiência cardíaca (IC) descompensada na sala de emergência, o primeiro passo indispensável é a classificação hemodinâmica de Stevenson baseada em dois eixos clínicos: congestão (seco vs. úmido) e perfusão periférica (quente vs. frio).

Nossa paciente apresenta sinais clínicos evidentes de congestão retrógrada: estertoração pulmonar bilateral e edema de membros inferiores. Isso a coloca obrigatoriamente no grupo dos úmidos.

Ao avaliar a perfusão tecidual, notamos extremidades bem perfundidas e pressão arterial elevada (160×100 mmHg), afastando sinais de baixo débito como pele fria/pegajosa, tempo de enchimento capilar lentificado (> 3 segundos) ou hipotensão. Logo, ela está quente. A combinação resulta no perfil hemodinâmico B (quente e úmido).

Por que acontece

O aumento das pressões de enchimento ventricular retrógradas eleva a pressão capilar pulmonar e a pressão venosa sistêmica, gerando transudação de líquido para os alvéolos (estertores) e interstício periférico (edema). A perfusão periférica é mantida pela preservação do volume sistólico efetivo sustentado por um tônus adrenérgico elevado com aumento da pós-carga (PA 160×100 mmHg).

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC), a conduta imediata no perfil quente e úmido com hipertensão é a dupla vasodilatador + diurético de alça:

• –Furosemida intravenosa: dose inicial de 20 a 40 mg IV em bólus (ou 1 a 2,5 vezes a dose oral prévia do paciente).
• –Vasodilatador intravenoso: nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio em infusão contínua, visando redução rápida da pré e pós-carga e alívio da congestão pulmonar.

O que NÃO fazer: inotrópicos (dobutamina, milrinona) estão contraindicados, pois não há hipoperfusão e eles aumentam o consumo miocárdico de oxigênio e a mortalidade; expansão volêmica agravaria o edema pulmonar.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado de duas formas: identificação direta do perfil hemodinâmico (Stevenson A, B, C ou L) ou seleção da terapia farmacológica direcionada pelo perfil. Duas confusões frequentes:

• –Perfil B (quente e úmido) vs. Perfil C (frio e úmido): o discriminador é a perfusão — no perfil C há hipotensão (PAS < 90 mmHg), extremidades frias, rebaixamento ou oligúria, exigindo inotrópico (dobutamina) além do diurético.
• –Inotrópico na IC aguda: provas tentam associar dobutamina ou milrinona a "aumento de sobrevida", mas o discriminador conceitual é que inotrópicos são terapias de resgate sintomático/hemodinâmico no choque cardiogênico e aumentam a mortalidade a médio e longo prazo.