O que decide a resposta

"Apresenta agitação importante, tremores, febre baixa e taquicardia, além de delírios audiovisuais" em um paciente etilista pesado "internado há 2 dias". O quadro fecha o diagnóstico de delirium tremens, a forma mais grave da abstinência alcoólica, cujo pilar absoluto de tratamento é o benzodiazepínico por via intravenosa (diazepam 10 mg EV).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a clássica tempestade adrenérgica associada a sintomas psicóticos e confusão mental instalada na janela típica de 48 a 72 horas após a interrupção abrupta do etanol.

O que mais poderia ser?

• –Alucinose alcoólica: cursa com alucinações (predominantemente auditivas), mas com sensório claro e sem a disautonomia exuberante (febre, taquicardia, tremores intensos).
• –Sepse ou infecção de sítio cirúrgico/ósseo: justificaria febre e taquicardia, mas a agitação motora com tremores e alucinações no contexto de cessação do álcool aponta primariamente para abstinência grave.

Na abordagem farmacológica do delirium tremens, os benzodiazepínicos de ação longa e rápida ação inicial (como o diazepam) são a primeira escolha indiscutível por aumentarem o tônus gabaérgico, controlarem a disautonomia e prevenirem crises convulsivas. Antipsicóticos não tratam o mecanismo básico da abstinência e não devem ser usados em monoterapia.

Por que acontece

O uso crônico de álcool causa down-regulation dos receptores inibitórios GABA-A e up-regulation dos receptores excitatórios NMDA (glutamato).

Com a retirada súbita da substância, instala-se um estado de hiperestimulação glutamatérgica e ausência de freio inibitório, disparando uma descarga adrenérgica maciça que produz taquicardia, febre, tremores, risco de convulsões e alucinações.

Conduta

A conduta padrão é o diazepam 10 a 20 mg EV em bolus lento a cada 10 a 15 minutos (ou em protocolo guiado pela escala CIWA-Ar), até que o paciente atinja sedação leve a moderada e estabilização dos sinais vitais.

Associar tiamina (vitamina B₁) 100 a 500 mg parenteral (EV ou IM) antes ou junto com qualquer infusão de glicose, para prevenir a instalação de encefalopatia de Wernicke, além de hidratação e correção eletrolítica (especialmente magnésio e potássio).

O que NÃO fazer: prescrever antipsicóticos (haloperidol ou clorpromazina) como droga única. Eles não controlam a hiperatividade autonômica, não previnem crises convulsivas e reduzem o limiar epiléptico, aumentando o risco de complicações.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece com frequência na abordagem de conduta médica imediata na emergência ou enfermaria cirúrgica. As confusões clássicas são:

• –Delirium tremens vs. Alucinose alcoólica: o discriminador é o estado mental e o sistema autônomo. Na alucinose (surge em 12-24h), o paciente está lúcido e sem disautonomia; no delirium tremens (surge em 48-96h), há rebaixamento/flutuação da consciência e tempestade adrenérgica (febre, taquicardia, sudorese).
• –Benzodiazepínico vs. Antipsicótico: o discriminador de conduta é que BZDs reduzem mortalidade e previnem convulsões, enquanto antipsicóticos em monoterapia baixam o limiar convulsivo e são contraindicados de forma isolada.