O que decide a resposta

"Ao exame, apresenta-se bradipneica (FR= 8 irpm) e comatosa (glasgow 9). A mãe informa histórico de uso de heroína." O quadro clínico de rebaixamento do nível de consciência associado a depressão respiratória (FR < 12 irpm, aqui 8 irpm) no contexto de exposição a opioide define a síndrome opioide aguda, cuja intervenção farmacológica específica e imediata é a naloxona.

Raciocínio clínico

A tríade clássica da intoxicação por opioides é composta por depressão do sistema nervoso central, depressão respiratória e miose puntiforme (embora a miose possa estar ausente em coingestões ou hipóxia grave).

O principal risco de morte imediato é a parada respiratória decorrente da hipoventilação alveolar. O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial de coma com hipoventilação?

• –Intoxicação por benzodiazepínicos: causa sedação importante, mas raramente leva a depressão respiratória isolada grave sem coingestão de outros depressores. O antídoto seria o flumazenil, contraindicado pelo risco de desencadear convulsões refratárias em usuários crônicos.
• –Intoxicação por álcool/sedativos ou TCE: o histórico de uso de heroína e a resposta ao teste terapêutico com naloxona discriminam prontamente a etiologia.

Por que acontece

A heroína é convertida em morfina, agonista potente dos receptores opioides µ (mu) no tronco encefálico. A ativação desses receptores reduz a sensibilidade do centro respiratório bulbar ao acúmulo de dióxido de carbono (hipercapnia), diminuindo a frequência e a amplitude respiratórias até a apneia.

Conduta

O foco inicial é garantir via aérea pérvia e oxigenação/ventilação com bolsa-valva-máscara. Imediatamente a seguir, administra-se naloxona, antagonista competitivo puro dos receptores opioides.

A dose inicial recomendada é de 0,04 a 0,4 mg IV (ou IM/intranasal caso não haja acesso venoso imediato), titulada a cada 2 a 3 minutos até restabelecer padrão respiratório espontâneo adequado (FR ≥ 12 irpm), sem a necessidade de despertar completamente o paciente para evitar a precipitação de síndrome de abstinência aguda grave.

O que NÃO fazer: não realizar lavagem gástrica nem carvão ativado para drogas de uso parenteral (como heroína injetável) ou em pacientes com via aérea desprotegida pelo alto risco de broncoaspiração.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer como caso de emergência toxicológica focado no reconhecimento da síndrome clínica e na escolha do antídoto correto. As principais confusões ocorrem entre os depressores do SNC:

• –Intoxicação por benzodiazepínicos: discriminada pela ausência de depressão respiratória profunda isolada e pelo antídoto (flumazenil), que raramente é primeira linha em coma indiferenciado.
• –Intoxicação por antidepressivos tricíclicos: discriminada por taquicardia, alargamento do QRS (> 100 ms) e arritmias ventriculares, cujo tratamento específico é o bicarbonato de sódio a 8,4%.
• –Intoxicação por álcool ou abstinência: na abstinência alcoólica grave (delirium tremens), há agitação, taquicardia e tremores (síndrome hiperadrenérgica), tratada com benzodiazepínicos e suporte, e não naloxona.