O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: "O uso da medicação sacubitril-valsartana está indicado em qual das seguintes doenças?". O sacubitril-valsartana (inibidor do receptor de angiotensina e da neprilisina — INRA) é um dos pilares do tratamento farmacológico que reduz mortalidade na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr).

Raciocínio clínico

O sacubitril-valsartana atua combinando o bloqueio do receptor AT₁ da angiotensina II (pela valsartana) com a inibição da degradação dos peptídeos natriuréticos (pelo sacubitril).

Ele é uma das quatro classes farmacológicas fundamentais no manejo da ICFEr (fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 40%), compondo o "quarteto fantástico" modificador de sobrevida ao lado dos betabloqueadores, antagonistas de receptores mineralocorticoides (espironolactona) e inibidores de SGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina).

Embora possa ser utilizado na IC com fração de ejeção levemente reduzida ou preservada em subgrupos específicos, a indicação formal, clássica e consolidada em diretrizes para redução de desfechos duros de morbimortalidade é na ICFEr. Não é droga de primeira escolha ou indicação primária para hipertensão arterial isolada, fibrilação atrial ou miocardiopatia isquêmica sem disfunção ventricular documentada.

Por que acontece

Ao inibir a enzima neprilisina, o sacubitril impede a degradação de peptídeos natriuréticos endógenos (ANP, BNP), promovendo natriurese, vasodilatação e inibição do remodelamento adverso e da fibrose miocárdica. A valsartana bloqueia concomitantemente o receptor AT₁, prevenindo a vasoconstrição e a retenção hídrica mediadas pela angiotensina II, além de evitar o acúmulo de angiotensina que a inibição isolada da neprilisina causaria.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBC (2021/2023) e ESC (2021/2023) para ICFEr sintomática (NYHA II a IV):

• –Iniciar terapia quádrupla: INRA (sacubitril-valsartana) ou IECA/BRA + Betabloqueador (carvedilol, metoprolol succinato ou bisoprolol) + Espironolactona + iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina).
• –Dose inicial do sacubitril-valsartana: 24/26 mg ou 49/51 mg a cada 12h, com titulação a cada 2-4 semanas até a dose-alvo de 97/103 mg 2×/dia (200 mg 2×/dia).
• –O que NÃO fazer: NUNCA associar sacubitril-valsartana a um IECA nem iniciar antes de *36 horas de washout*** após a última dose de IECA, devido ao risco elevado de angioedema grave por acúmulo concomitante de bradicinina.

Como isso cai nas provas

O sacubitril-valsartana costuma ser cobrado como indicação de droga que reduz mortalidade na ICFEr ou em questões sobre transição medicamentosa. Confusões clássicas:

• –IECA vs. INRA na transição: a conduta exige o intervalo de washout obrigatório de 36 horas ao trocar IECA por INRA; se a troca for de BRA para INRA, não é necessário esse intervalo.
• –ICFEr vs. IC com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP): na ICFEr (FEVE ≤ 40%), o INRA reduz comprovadamente a mortalidade; na ICFEP (FEVE ≥ 50%), o benefício de redução de mortalidade pelo INRA não atingiu significância estatística global no estudo PARAGON-HF, mantendo como classe unânime classe I de redução de desfechos apenas os iSGLT2.