Um paciente com dor e distensão abdominal associadas a vômitos deu entrada no pronto atendimento. A suspeita é de uma obstrução do intestino delgado. Qual das seguintes alternativas representa a causa mais comum, em geral, desse tipo de obstrução?
A doença de Crohn pode cursar com estenoses inflamatórias ou fibróticas transmurais no íleo terminal, mas é uma etiologia muito menos frequente do que as aderências na população geral.
As neoplasias intrínsecas de intestino delgado (adenocarcinoma, GIST, linfoma, tumor carcinoide) são raras. O câncer é a causa número um de obstrução no cólon (intestino grosso), não no delgado.
A retocolite ulcerativa acomete de forma contínua a mucosa do cólon e reto, não comprometendo o intestino delgado e raramente produzindo obstrução mecânica estenosante.
As bridas e aderências pós-operatórias respondem pela grande maioria (cerca de 60% a 75%) dos quadros de obstrução mecânica do intestino delgado.
As hérnias internas (como as paraduodenais, retrocólicas ou através do defeito mesentérico após derivação gastrojejunal em Y de Roux) são causas incomuns de abdome obstrutivo quando comparadas às aderências.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Obstrutivo › Obstrução de Intestino Delgado
O que decide a resposta
A questão é conceitual e direta: "Qual das seguintes alternativas representa a causa mais comum, em geral, desse tipo de obstrução [intestino delgado]?".
As aderências (bridas) pós-operatórias respondem por cerca de 60% a 75% de todos os casos de obstrução mecânica de intestino delgado na população geral.
Raciocínio clínico
A síndrome de abdome agudo obstrutivo alto manifesta-se classicamente com dor abdominal em cólica, vômitos precoces e parada de eliminação de gases e fezes.
Na análise etiológica da obstrução de intestino delgado, a distribuição clássica divide-se em:
- –Aderências/bridas: 1ª causa geral (~60-75%), quase sempre em pacientes com histórico de laparotomia prévia.
- –Hérnias (sobretudo da parede abdominal externa, como inguinais e crurais): 2ª causa geral, tornando-se a 1ª causa em pacientes com abdome virgem (sem cirurgia prévia).
- –Neoplasias: raras como causa primária no delgado, mas representam a principal causa quando a obstrução é colônica.
Por que acontece
A manipulação cirúrgica e o trauma do peritônio parietal e visceral desencadeiam uma cascata inflamatória com exsudação de fibrina. Quando a fibrinólise local fisiológica falha, ocorre deposição permanente de colágeno vascularizado, formando traves fibrosas (bridas) que aprisionam, angulam ou sofrem torção com as alças de delgado.
Conduta
Para obstrução por bridas sem sinais de estrangulamento, a diretriz de consenso mundial (WSES / Bologna Guidelines 2017/2023) indica o tratamento conservador inicial: jejum oral, descompressão com sonda nasogástrica (SNG) calibrosa aberta e ressuscitação volêmica com correção de eletrólitos por até 48 a 72 horas. O uso de contraste hidrossolúvel pode ser utilizado como preditor de resolução clínica.
A intervenção cirúrgica de urgência (laparotomia ou laparoscopia para lise de bridas) é mandatória diante de sinais de sofrimento de alça/isquemia (febre, acidose lática, peritonite localizada ou difusa, leucocitose importante) ou quando há falha do tratamento clínico após 72 horas.
O que NÃO fazer: indicar cirurgia imediata para paciente sem sinais de peritonite/sepse, nem prescrever laxativos ou procinéticos na vigência de obstrução mecânica em alça.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente em questões de epidemiologia cirúrgica ou no manejo clínico-cirúrgico de casos de urgência. Duas confusões clássicas:
- –Obstrução de delgado vs. Obstrução de cólon: no delgado a causa número 1 são as aderências; no intestino grosso, a principal causa é o câncer colorretal (seguido de volvo e diverticulite).
- –Abdome operado vs. Abdome virgem: em pacientes com cirurgia prévia, o topo são as aderências; em pacientes sem nenhuma cicatriz cirúrgica prévia, a causa mais comum de obstrução mecânica do delgado são as hérnias de parede abdominal.
Para memorizar
- –Causa nº 1 de obstrução de delgado geral: aderências/bridas
- –Causa nº 1 em abdome virgem: hérnias da parede abdominal
- –Causa nº 1 de obstrução de intestino grosso: neoplasia colorretal
- –Manejo inicial da brida não complicada: jejum + SNG + hidratação venosa (janela de até 72 h)
- –Sinais de estrangulamento/peritonite: indicação de cirurgia de urgência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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